SBU rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta- akupunktur

Jag försöker titta på vad SBU rapporten kommer fram till om smärtor i nacke och skuldror och om man kan bli hjälpt av akupunktur. Jag tittar också på ländryggssmärtor. I korthet kommer jag fram till följande:

• att stödet tycks vara ganska svagt och där det finns är det inte talat om några stora effekter.

• Att den forskning som finns är är bristfällig bland annat så tillvida att var och en har velat köra sitt eget lopp. Man har som kontrollgrupp sällan samma som andra forskare har. I andra undersökningar undersöker man kronisk och akuta smärtor och i en annan bara kroniska. Ibland är smärtorna lokaliserade till nacke och ibland kan smärtorna vara lokaliserade till nacke och ländrygg. Dessutom använder man olika akupunkturmetoder. Ibland med manuell stimulering i andra fall elektrostimulering etc. Det gör det svårt att se om man kan upprepa ett resultat vilket jag tycker är något som stärker en vetenskaplig teori om resultat kan upprepas.

• En tredje svaghet följer av detta. Man gör metaanalyser på äpplen och päron och det ger också ett resultat som är svårt att bedöma. Jag tror att meta analyser kan vara bra men svagheten i dem är att studierna inte verkar hålla tillräcklig kvalitet eller i övrigt vara jämförbara. / Detta säger jag efter att ha bara nuddat vid problematiken.

• Jag hittar således inga starka stöd, men samtidigt hittar jag svagheter utifrån det här vill jag varken säga bu eller bä. Jag tror det har mera med metodiken att göra än akupunkturens effekter. Men det förefaller mig som att akupunktur inte är något fantastiskt smärtstillande.

Vad skriver man i SBU:s rapport om Metoder för behandling av långvarig smärta avseende akupunktur.

Man har följande slutsatser.

• Vid långvarig ländryggssmärta ger västerländsk akupunktur bättre smärtlindrande effekt än placebo. ( Evidensstyrka 1) Vid smärtor i nacke, skuldror och knäleder är vetenskapliga underlaget begränsat (Evidensstyrka 3).

• Det finns starkt vetenskapligt underlag för att akupunktur har smärtlindrande effekt jämförbar med annan behandling vid ländryggssmärta, vid tennisarmbåge och vid nack./skuldersmärta. ( Evidensstyrka 1)

• Det finns starkt vetenskapligt underlag för att akupunktur har en smärtlindrande effekt jämfört med ingen behandling vid ländryggssmärta och nack/skuldersmärta. (Evidensstyrka 1) Vid ansiktssmärta och whiplashrelaterad smärta är det vetenskapliga underlaget begränsat. (Evidensstyrka 3)

• Flertalet studier anger att akupunktur är en säker terapiform med få rapporterade biverkningar eller komplikationer, Lättare biverkningar är trötthet, illamående och övergående förstärkt smärta.

Vad är evidensstyrka?/ källa prof Mona Britton medicinsk sakkunnig vid SBU

Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag	Evidensstyrka 2 Måttligt starkt vetenskapligt underlag	Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt underlag	Evidensstyrka 4 Otillräckligt vetenskapligt underlag
Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt	En studie med högt bevisvärde plus två med medelhögt bevisvärde	Minst två studier med medelhögt bevisvärde	Annat underlag

Vad är då bevisvärde hos en studie/ovanstående källa

Högt bevisvärde: Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, vär genomför och analyserad. Kan vara en stor kontroller studie (RCT randomiserad kontrollerad studie) när det gäller utvärdering av behandlingsform. För övriga områden: uppfyller väl på förhand uppställda kriterier.

Medelhögt bevisvärde: Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier.

Lågt bevisvärde: Skall inte ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller( retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling) stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier.

Nack- och skuldersmärta

White metastudie 14 RCT	akupunktur	Effektivare än ingen behandling och jämförbar med annan behandling
		Ingen skillnad i effekt kunde konstateras mellan akupunktur och placebo

Nack och skuldror-smärta

7 primärstudier avseende nacke/skuldror ( alltså inte en genomgång och bedömning av flera studier (ej metastudie)	Akupunktur 5 studier	Signifikant bättre smärtlindring jämfört med placebo i upptill 3 år
	1 studie	Likvärdig med rörelsebehandling enligt Trager
	1 studie	Likvärdig smärtlindring för aktiv akupunktur som sham akupunktur

Jag får ingen riktigt klar bild av detta. Kan man se White's metastudie som ett stöd för akupunktur ( effektivera än ingen behandling och jämförbar med annan behandling, eller ingen skillnad i effekt kunde konstateras mellan akutpunktur och placebo, vilket knappast är ett stöd för akupunktur. Däremot i de 7 primärstudierna finns en signifikant smärtlindring jämfört med placebo upptill tre år (5 studier). Likvärdig med sham akupunktur. Där kan jag köpa ett argument jag har läst att dels kan sham akupunktur faktiskt stimulera som vanlig akupunktur och dels att det med den typ av nålar som använts kan vara svårt att utföra en riktig stimulering för att framkalla qi eller chikänslan. Hur var det nu utvärderingens slutsats var ?:Vid smärtor i nacke, skuldror och knäleder är. vetenskapliga underlaget begränsat (Evidensstyrka 3= minst två studier med medelhögt bevisvärde).

Ländryggssmärta

Det finns fem systematiska översikter av akupunktur vid ländryggssmärtor. Man har dock tagit med endast en eftersom de fem granskar i stort sett samma primär studier. Något som skulle vara intressant är då om de kom fram till liknande resultat?

En Cochranmetastudie van Tulder med flera gjordes på 11 randomiserade kontrollerade studier. Enligt sammanfattningen var den metodologiska kvaliteten låg. Bara två studier klassades som hög standard. Ingen studie utvärderade klart ländryggsbesvär och akupunktur. Resultaten pekade på att det fanns ingen evidens som visade att akupunktur var mer effektivt än placebo. Det fanns resultat som visade att akupunktur är inte mer effektivt än triggerpunktsinjektioner eller TENS, och det fanns begränsad bevis för att akupunktur är inte mer effektiv än placebo eller sham akupunktur.

Det finns vissa oklarheter med denna studie redan utifrån sammanfattning: ingen studie utvärderade klart ryggbesvär och akupunktur. Det antyder att det finns en del luddigheter i när man skall utvärdera studierna. Sedan är det fråga om sham akupunktur? Kan det också ge stimulans som vid äkta akupunktur. Klar är att denna metastudie ger inget stöd för akupunktur; men samtidigt kanske metastudien var klen i sig.

Här från den metastudie man redovisade av Furlan och medarbetare inkluderade 35 RCT vid akut och långvarig ländryggsmärta. Man fann där 14 studier av hög kvalitet, 19 av låg och 2 kunde inte bedömas pga brister. Metoder och patientgrupper skilde sig åt varför metastudier ej kunde utföras generellt. Slutsatserna man drog utifrån översikten var att det fanns vetenskapligt stöd för smärtlindring och funktionell förbättring är större vid akupunktur jämfört med ingen behandling eller placebo och det var en uppföljning till tre månader. Den positiva effekt som akupunkturen gav var liten 32 % om man jämför med 23 % för placebobehandling och 6 % för ingen behandling

Här avstod man alltså från att göra metastudier över stora delar av materialet då patientgrupper och metoder skiljde sig åt. Det är mera en översikt som gav ett stöd för att akupunktur ger smärtlindring och förbättring jämfört med placebo. Dock är förbättringen av placebo 23 % och för akupunkturbehandling 32 % alltså 9 % skillnad. Det är alltså inte speciellt stort stöd.

En tredje sammanställning finns i SBU:s rapport från 2000 Ont i ryggen, ont i nacken. Beträffande ont i nacke akut eller kroniskt fann man egentligen inga studier. Beträffande akut ont i rygg samma sak medan man fann en del studier i kroniskt ont i ryggen. Men studierna var av dålig kvalitet och några gav stöd för att akupunktur hjälpte, andra inte.

Här finner jag egentligen inget stöd för akupunktur. Någon granskning av hur utvärderingen skett verkar inte materialet ge möjlighet till.

Det är intressant att se att 3 olika översikter kommer fram till så olika saker. ( SBU rapporten säger att det gäller i stort sett samma studier.) White's översikt förefaller mig ha den bästa kvaliteten.