Svåra händelser kan ge PTSD

Psykologisk trauma ( skada) kan ske om man drabbas av en händelse som är livshotande eller kan allvarligt skada en själv eller andra. Detta kan åtföljas av ängslan , skräck och hjälplöshet och kan leda till utveckling av post traumatisk stress syndom. PTSD

Man har trott att PTSD var en normal reaktion på någon/ några extremt stressande händelser, men denna reaktion tros inte bara bero på de aktuella ”farorna” utan också på för individen specifika faktorer. För majoriteten leder extremt farliga händelser till mera akut övergående reaktioner . Men reaktionerna också bli mycket besvärande med:

1. ihågkommanden av händelsen ( flashbacks, mardrömmar och påträngande tankar)
2. aktivering ( spänningstillstånd, insomningproblem, irritabilitet och aggressivitet, ilska och impulsivitet) och
3. deaktivering ( grubblande, undvikande beteende, tillbakadraget beteende, avskärming från de egna inre upplevelserna, förvirring, overklighetskänslor och depression).

Dessa tre reaktionssätt begränsar indivien men i långa loppet ger de mindre skada för flertalet, men för en betydande minoritet leder sådana psykologiska trauma till långvariga symtom som kallas PTSD- post traumatisk stress syndrom.

För de som sett programmet om Kongoveteraner på SVT kan man se detta åskådliggjort. De svenska FN-soldaterna i Kongo upplevde mycket svåra förhållanden där nere. I programmet medverkar personer som kommit igenom upplevelserna mer eller mindre. Man ser att många får tårar i ögonen och gråter när de berättar, och det framkommer också att det finns en del som inte klarat situation och begått självmord. FN-soldaterna erhöll inget som helst psykologisk stöd vare sig som förberedelse, under tiden uppdraget pågick eller efteråt. Deras situation förvärrades bl a av att det skrevs en hel del negativt om dem i pressen där de beskylldes för brutalitet och rasism. Enligt artikeln Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma bedömer man ett tillstånd med ovanstående grupper symtom: ihågkommanden, aktivering och deaktivering som kvarstår mer än en månad kan betecknas som PTSD.. Det förefaller i programmet som att en betydande andel av de som deltog i Kongo 61-64 faktiskt drabbades av PTSD.

I arbetet med att ta åran i egna händer intervjuades Hans Berg ( fingerat namn) som var FN-soldat i Kongo under 60-talet.

Hans Berg hade en besvärlig barndom och ungdom och berättade ( från Att ta åran i egna händer): Men det kom en vändpunkt. Hans fick se en annons i en tidning, där försvaret sökte efter personer som ville ta värvning. Han sökte till jägarutbildning i Kiruna. Nu började en bra tid i livet. Han fick äta och bo inomhus. Det var hårda fysiska krav men samtidigt goda förhållanden. Han fick utbildning och slutade som furir. Under den här tiden var han vältränad och hade en god kondition. Under tiden på jägarskolan sökte han FN-tjänst. Om tiden på jägarskolan var bland de bästa perioderna i hans liv blev tiden i FN-tjänst definitivt den värsta. Han var med i stridande förband under Kongokrisen. Vad som skedde under den tiden orkar han inte tala om på djupet. ”Det var ett rent helvete. Man kunde aldrig slappna av. När vi kom ner fick vi laddade vapen och skarp ammunition. Jag laddade aldrig ur så att jag hade inte oladdat en enda gång under de åtta månaderna. Vi åt med K-pistarna, vi sov med K-pistarna och vi levde med K-pistarna.” Han önskar att inga ungdomar idag skall behöva råka ut för något liknande. Lång tid efter hemkomsten hade han skrämmande bilder på näthinnan och känslor i kroppen som var närmast outhärdliga. Den behandling och hjälp man fick för att klara av tiden i Kongo var fri sprit, säger han. Man hade tre fotogendrivna kylskåp på förläggningen: ett med starksprit, ett med öl och ett med coca cola. Vi var sällan nyktra säger han. I mitt arbete har jag kommit i kontakt med patienter med kvinnor som levt i långvariga förhållanden med hot och misshandel. Liksom i Hans Bergs fall hade där ofta utvecklats kroppsliga symtom och sjukdomar som man misstänkte hade samband långvariga stressande situationer. Det var kvinnor som mådde dåligt många år efter att de aktuella förhållandena hade upphört och inte heller där hade det funnits någon effektiv hjälp. Det finns skäl att misstänka att det går omkring en hel del personer som lider av PTSD av större eller mindre allvarlighetsgrad.

Barn och unga som genomgått svåra traumata där någon dött eller de själva eller någon annan skadats svårt kan utveckla post traumatiskt stress syndrom. Händelser som kan ge PTSD är också sexuellt utnyttjande eller fysiskt våld. Naturkatastrofer, våld på skolor, vänner självmord och krigstillstånd. Hos barn och ungdomar kan symtomen är symtomen oftast annorlunda än hos vuxna. Barnen kan i sina lekar återkomma till de händelser som utgjorde traumat. Man kan till exempel ofta leka krig om man varit med om detta. Hos tonåringar kan symtomen ofta ha impulsiva och aggressiva inslag. Det är troligt att man bland de flyktingar från krig och annat elände som vi möter idag finns många fall av PTSD. Risken att drabbas av PTSD under livstiden är tio procent hos kvinnor och åtta hos män. Det är alltså fullt möjligt att åtminstone 10 procent av flyktingar från krigets Syrien eller Afganistan kan lida av PTSD. För ungdomar i amerikanska storstäder är risken att utveckla PTSD efter en livsomskakande händelse 23 procent.

Vad händer i kroppen vid PTSD?

Det endokrina systemet påverkas. Det tycks vara så att kortisolproduktionen påverkas. Kortisol är det kanske viktigaste hormonet vid stress. Trots att stress och stressreaktioner är bland det mest beforskade finns det fortfarande luckor i kunskapen om stressmekanismerna. Därför blir följande bara axplock.

Störd kortisolproduktion? Man brukar tala om en ”axel” mellan området hypothalamus i hjärnan, hypofysen och binjure ( HPA-axis) Vid stress påverkas hypothalamus att producera ett hormon CRH (cortisolreleasing hormone) som i sin tur påverkar hypofysen att producera ACTH vilket sedan stimulerar binjurebarken att producera kortisol som sedan går ut i blodet. 

Vid långvarig stress, vid PTSD kan det vara så att denna viktiga fysiologiska kedja inte fungerar adekvat. Normalt skall kortisol variera med dygnet och brukar vara högst i samband med att man stiger upp. Jag har läst om ett tillstånd som kallas hypokortisolism där kortisolnivåerna är låga vid exempelvis PTSD bland annat hos krigsveterander, holocaustöverlevare men alla studier har inte gett samma resultat Det är troligen studier av olika fall men det är ett underligt fynd att kortisolet skulle vara lågt vid långvarig stress. Man har också funnit förhöjda värden av CRF. Vidare är hippocampus mindre än normalt vid PTSD. Det tycks i varje fall vara så att vid PTSD är regleringen av kortisol störd. Forskaren Jerjes undersökte kortisolutsöndringen vid kronisk trötthets-syndrom och fann en lägre nivå av kortisol hos dessa patienter. 

 

Kurvan är ett exempel på sänkt kortisonproduktion vid sjukdom. Något exempel på sådan kurva vid PTSD har jag inte hittat.

Kortisol
Kortisol är det hormon som främst karaktäriserar stress. Det försöker återställa den obalans som stress kan orsaka i ämnesomsättningen. 

 

Kortisol balanserar blodsockernivån: En viktig funktion är att kortisol balanserar insulin genom att stimulera till ett högre blodsocker (stimulera glukoneogenes, genom bildning av glukos från andra enklare ämnen). Dessutom påverkar kortisol bildning av glykogen i lever, vilket innebär att blodsocker nivån minskas.

Kortisol och elektrolytbalansen i kroppen

Kortisol balanserar de viktiga metalljonerna natrium och kalium. Det förhindrar att cellerna förlorar natrium och kan öka på kaliumutsöndringen, något som balanserar pH värdet ( surhetsgraden) i kroppen.

Kortisolets effekter på immunförsvaret.

Kortisolet kan påverka vissa T-lymfocyter genom att göra dem oförmögna att påverkas av vissa signalsubstanser ( interleukiner) som till exempel signalerar att fler T-celler av en viss sort behövs. Kronisk stress tros göra individen känsligare för infektioner genom att dämpa immunförsvar.

Kortisol och hjärnan

Kortisol har också betydelse för minnet. Området hippocampus är den del av hjärnan där minnen kan bearbetas och lagras. Där minns många kortisolreceptorer, vilket talar för att kortisol är viktigt för områdets funktion. Vid normala kortisolnivåer ser man inga negativa effekter på hippocampus men vid överskott kan hippocampus skadas nervcellerna och hippocampus kan atrofiera ( krympa)
Studier av de äldre har visat att personer med förhöjda kortisolnivåer visar betydande minnesförlust till följd av hippocampus skador. I det här inlägget relateras föredrag av stressforskaren Robert Sapolsky om stressens skadliga inverkan på hjärnan ( och nervceller).

Man har i studier funnit att i de fall man har låga kortisolnivåer i samband eller strax före traumatiska händelser inträffar så ökar risken att man utvecklar PTSD. Om man ger kortison i samband med eller strax efter traumat kan det minska risken för PTDS. Detta kan bero på att kortisol påverkar minnet av händelsen. Det finns en normal dygnsrytm /cirkiadisk rytm för kortisolinsöndring. Om man härmar denna dygnsrytm genom att ge kortison i sådana mängder vid PTSD minskar besvären.

Sköldkörtel och stress.

På ett likartat sätt som hypothalamus-hypofys och binjurebarksaxeln samverkar i cortisolregleringen finns en likartad axel avseende hypothalamus- hypofys och sköldkörtel. I studier både på Vietnamveteraner och veteraner från andra världskriget med PTSD har man funnit förhöjda värden på sköldkörtelhormon. Detta kan möjligen vara en förklaring till den ångest som är förknippad med PTSD. Förhöjda värden på sköldkörtelhormon ( se thyreotoxicos) gör ofta att man mår psykiskt dåligt.

De vanliga signalsubstanserna och stress: noradrenalin och dopamin.

Noradrenalin och dopamin finns båda i hjärna och nervsystem och åtminstone noradrenalin produceras också i binjuremärgen. Dopamin har viktig funktion i bl a belöningssystemet i hjärnan . Båda är vanliga signalsubstanser i det autonoma nervsystemet. Noradrenalin är en av de viktigaste signalsubstanserna både i centrala nervsystemet och perifert vad beträffar stressreaktioner och medverkar i reaktioner i amygdala ( viktigt för emotioner och centralt centrum vid PTSD) och hippocampus ( viktigt för minne och likaså ett centralt organ). I artikeln Post-traumatic stress disorder … skriver man att det finns förbindelser mellan amygdala, hypothalamus och det ställe där noradrenalin produceras som samverkar för att stärka betingningen mellan känslomässiga minnen och upphetsning, rädsla. Här kan det finnas en viktig punkt där PTSD kan utvecklas, reaktioner som sedan kan gå vidare och påverka både hormonsystem och det autonoma nervsystemet. Även beträffande dessa kaskader av signalsubstanser vid stress har kortisol en balanserande inverkan och verkar bromsande.

Ute i kroppen finns både adrenalin och noradrenalin som produceras i binjurebarken och noradrenalin dessutom från nervsynapser. Dessa har en mycket viktig funktion fvid farofyllda situationer och skall ställa om kroppen till att strida eller fly.

Stressreaktionen	Stressreaktionen livsnödvändig Stress är något som kan orsaka sjukdomar, men utan  det skulle vi inte ha överlevt som biologisk art. Om man går makligt över en gata och upptäcker att det kommer en bil rusande mot en, är det livsavgörande att man kan ställa om sig till att komma ur vägen så fort som möjligt, och det är kanske också nödvändigt att föraren panikbromsar. Samma sak gäller om man skall försvara sig mot ett anfallande rovdjur. Antingen flyr man iväg eller också går man till motattack. När sådant händer måste kroppen ställa om sig från vila till full aktivitet. Den omställningen kallas stressreaktion. Stress är vad kroppen gör när den utsätts för en fara. Det som åstadkommer faran kallas stressor	Vad händer i din kroppen då du upptäcker en fara. Faran uppmärksammas i hjärna via syn, hörsel eller känsel. För djur är också luktsinnet ett viktigt varningssystem Signaler går sedan till hypothalamus, som är hjärnans förbindelse med hormonsystem. Där skickas nu signaler till hypofysen. Via hypofysen skickas nu signaler till binjurarna och sympatiska nervsystemet.

Det autonoma nersystemet och speciellt noradrenalin har en central roll i forskningen kring stressreaktion och PTSD. Ökad hjärtfrekvens, högre blodtryck och flera andra mätningar kan göras som indikatorer på detta. Man kan också mäta ökad utsöndring i urin av nedbrytningsprodukter vilket man funnit hos människor med PTSD- krigsveteraner, kvinnor och barn utsatta för våld då dessa påminns om vad som hänt.

På samma sätt som avseende kortisol har man sett att förhöjda värden på blodtryck, puls, utsöndring i urin av metaboliter (nedbrytningsprodukter av noradrenalin och adrenalin) innan traumata händer och sådana förhöjda nivåer kan öka risken för PTSD. Likaså har man funnit att om man ger medel som blockerar noradrenalin (betablockerare) efter traumat minskar risken för PTSD.

Förbindelserna i hjärnan

Med hjälp av bland annat magnetkameratekniker har man kunnat se förändringar i hjärna vid PTSD. De centra man funnit vara involverade är främst amygdala, hippocampus och olika delar av hjärnbarken. Innan jag skriver mera kan jag berätta hur jag uppfattat detta tidigare.

Amygdala står för emotioner. Hippocampus för minnen. Hjärnbarken står för att sätta varje sak på sin plats för realismen. Jag har föreställt mig ungeför att vid PTSD så har det skett sådana förändringar att när förskräckliga minnen kopplade till amygdala och hippocampus varit tillräckligt skrämmande hoppar autopiloten in och skapar reaktioner som gör att man kopplar bort verklighetsbedömningen i hjärnbarken. Jag har uppfattat det så att detta sker vid exempelvis fobier och något liknande vid PTSD. Jag tror att kognitiv beteende terapi arbetar med detta- att försöka koppla in verklighetsbedömingen igen då minnet om olika trauma utlöser reaktioner.

Man har spekulerat i om de förändringar som sker i hjärnan vid PTSD kan ha med myelinet att göra, dvs den fettskida som omger nervutskotten ( axonen) som för nervimpulser från en neuron till en annan. Skada på myelinet gör att nervsignalerna fungerar sämre.

Hippocampus: Ett kännetecken för PTSD är ofta att hippocampus förminskad. Hippocampus är ständigt i förändring och plastiskt. I djurförsök har man sett minskning i antalet nervgörgreningar från cellkroppen ( dentriter) och även minskad nybildning i och av nervceller ( vilket är en viktig del vid minnesbildning ). Som tidigare nämnt kan sådan påverkan ske av höga kortisolnivåer ( Sapolski). Man har sett minskning av hippocampus hos Vietnamveteraner med PTSD ( borde också finnas hos svenska Kongosoldater), hos PTSD patienter på grund av sexuellt utnyttjande eller fysiskt våld. Man har även sett det hos kvinnor med långvariga depressioner efter trauma i barndomen men inte hos barn med PTSD. ( Min gissning barn har bättre neuroplasticitet , reparationsförmåga). Men förutom att hippocampus minskas vid PTSD finns också forskare som tror att en liten hippocampus från början ökar risken att utveckla PTSD. Hippocampus tycks ha en viktig roll vid posttraumatiskt stress syndrom.

Amygdala: I den mandelformade kärnan amygdala processas emotioner bland annat skräck, hjälplöshet, rädsla eller vad man kallar den aktuella emotionen. Dit kommer både emotioner och dit kommer signaler av stress. Där är förmodligen den plats där inlärningen av PTSD reaktioner sker på något sätt. På fMRI- specialmagnetkamerabilder har man sett hur sådant som påminner om de utlösande händelserna leder till reaktioner och även stressande händelser i övrigt retar lätt till reaktioner. Man finner också att PTSD patienter lätt får reaktioner i amygdala när man visar bilder av ansikten fyllda av oro eller skräck mm. Till och med sådana stimuli som inte uppfattas medvetet kan ge reaktioner i amygdala. Detta är intressant för både PTSD, situationsångest som fobier och det säger kanske en del om att behandlingen inte alltid är lätt. Det finns också spekulationer om att en förhöjd medfödd amygdalareaktivitet kan öka risken för PTSD. 

 

Cortex (Hjärnbarken): I hjärnbarken processas de kognitiva funktionerna. I området prefrontala cortex utförs exekutiva funktioner. Dessa har med planering, problemlösning och beslutsfattande att göra. Man kanske kan säga att här finns bedömningen av vad som är realistiskt och området är viktigt för att reglera vad stressimpulser, stressväckta emotioner i amygdala kan leda till. Hayes mfl har med med hjälp av avbildningstekniker ( fMRI, PET kamera mm) funnit att vid PTSD finns en underfunktion i prefrontala cortex medan amygdala området är hyperaktivt. Även andra områden av hjärnbarken är inblandade. En del av hjärnbarken, det område som skall lugna oss, finna perspektiv och liknande, tycks inte fungera optimalt vid PTSD. I korthet tycks det finnas störningar i de reglerande förbindelserna mellan områden där våra emotioner väcks, där minnesbildning sker och områden där som skall väga samman allt, där det gjuts olja på vågorna.

Behandling av PTSD

Behandlingen av detta tillstånd är dels förebyggande.Förebyggande såtillvida att man har allmänna kunskaper om vad som psykologiskt kan hända vid svåra händelser i livet. Samtidigt är det viktigt att veta att när det väl händer något chockartat spelar det inte så stor roll vilka kunskaper man har- man drabbas ändå. Det är också omgivningen som är viktig. Den här förebyggande aktiviteten är viktig i olika yrken- sjukvårdspersonal, poliser, militärer med utlandtjänst, lokförare mfl.

Förebyggande är också att försöka behandla tidigt innan ett akut stresstillstånd efter ett trauma sätter sig och man blir fast i det. Det är många som inte vill ha hjälp efter exempelvis katastrofer- det aktualiserades efter Estonia och tsunamin – men det är viktigt att man erbjuds hjälp, att man vet vart man kan gå.

Det sociala stödet är viktigt i situationer där man utsätts för sociala påfrestningar. Att ha en omgivning där man får ett stöd från familj, vänner och andra då man utsätts för traumatisk stress kan förebygga PTSD enligt denna studie.

Det finns psykologisk behandling. Kognitiv beteende terapi är en sådan behandling där man arbetar med sådant som påminner om traumat för att återuppväcka känslor och fysiska upplevelser, emotioner för tillvänjning, minskning av det fysiska obehaget och för att koppla in upplevelserna i vad som händer, kan hända i nuet. Ett problem är att många avbryter behandlingen pga påminnelserna är svåra.

Ögonrörelseterapi är en annan metod vid PTSD- jag skrev om det här.

EMDR- eye movement desensitization and reprocessing är effektivt vid behandling av PTSD posttraumatisk stress disorder- posttraumatiskt stress syndrom enligt metaanalyser skriver forskarna Marcel A van Hout med flera i en artikel i J Behav Ther Exp Psychiatry. Den 12 april 2011.

Man skriver om att det eventuellt har med att ögonrörelserna plus att man aktualiserar emotionellt svåra minnen blir alltför belastande för arbetsminnet, med påföljden att de emotionella reaktionerna mattas av genom denna konkurrens om arbetsminnet mellan ögonrörelserna och emotionella minnen. I denna studie använde man en annan teknik som skulle belasta arbetsminnet- räkna baklänges. Och studerade hur det påverkade de emotionella minnet. . Jag fick fram drygt 200 studier om EMDR då jag sökte på Pub med. Och det finns en del forskning även från Karolinska Institutet.

Farmakologisk behandling av PTSD.

Det finns också ett antal psykofarmaka med vilket man kan dämpa besvären.

Avbildningar av hjärnan med märkning av neuron kan bli riktigt fina bilder. Här är en sådan bild av neuron i hippocampus: