Diabetes, neuropati och vitamin D

Solskensvitaminet

Diabetesneuropati är de besvär från fötter och ben som en stor andel av diabetiker drabbas av. En del av det är mycket smärtsamt. Det är också en komplikation som innebär minskad känsel och ökad risk för sårbildning och liknande. Detta kan ha stora konsekvenser.
Dr Dinesh Selvarajah vid universitet i Sheffield har gjort en undersökning avseende D-vitaminhalter  där det jämförts en grupp med diabetes neuropati utan smärtor, en grupp som dessutom hade smärtor och slutligen en frisk kontrollgrupp.
Resultatet antyder att D-vitaminbrist kan spela en stor roll för utvecklingen av neuropati och speciellt den med smärtor. Det är emellertid inte någon interventionsstudie utan man har följt personer och sett deras halter och om de utvecklat neuropati och grad av neuropati. För att se om D-vitamin skulle kunna hjälpa bör man ha en interventionsstudie där man jämför de som får D-vitamin med de som inte får det.

Aktuellt om medicinering mot MS.

Hur man talade om sjukdomsmodifierande medicin på AAN:s möte 2014. Källa föredrag på Medscape.

Patricia Koyle:

Det finns nu långtidsdata avseende alemtuzumab (Lemtrada) som tyder på att detta är en potent medicinering som kan användas som induktionsbehandling. Induktionbehandling innebär att man börjar med en potent medicin för att helst nå målet NEDA inga bevis på aktiv sjukdom för att sedan övergå till ”mildare medicin” med mindre riskfyllda biverkningar. Aktuella sådana behandlingar enligt denna rapport från 2013 är mitoxantrone, alemtuzumab och natalizumab. Det Koyle berättar är resultat från långtidsuppföljningar avseende Lemtrada med goda resultat.

Hon berättar även om den nya formen av interferon som man ger intramuskulärt var fjortonde dag och som också tycks ha bra resultat i avseende säkerhetsrisker i längre tids behandling.

Och så nämner hon om Fingolimod och en stor undersökning dels avseende hjärtbiverkningar och med långtidsdata som också visar god säkerhet.

Vidare om dimethyl fumerat /Tecfidera och hur man  initialt kan justera doserna för att minska på biverkningar av typ magbesvär. Se också MSology om detta. De två strategierna man har är att dels ta acetylsyreliknande preparat ( liknande att man kan ta detta för att förebygga frossa"biverkaningarna av interferon-acetylsalicyl kan dock också  ge magbiverkningar. Andra strategin är att successivt öka dosen.

Avseende Tysabri ( natalizumab) undersöker man nu om man kan öka intervallen mellan behandlingar utan att de goda effekterna försvinner och om man kan minska riskerna med PML på det sättet. Där finns inga svar ännu.

Robert Bermel: Om att byta behandling. Speciellt kan detta vara aktuellt med till exempel Tysabri behandling, där det ofta visat sig att man får förnyade besvär av sjukdomen då denna behandling sätts ut.

Han berättar om uppföljningar där man gått från Tysabri till bromsmediciner i tablettform. En studie gällde övergång från Tysabri till fingolimod, dimethyl fumarate, eller teriflunomide. Ett fynd man tycks ha gjort att besvär i form av skov ökade däremot tycktes inte handikappsskalan öka utan snarast bli förbättrad (Expanded Disability Status Scale scores improved over time ) och beträffande gångtest var det blandat resultat. I denna studie var tiden mellan man slutade med Tysabri och till man började med den nya medicinen  kort (wash out time- tid då Tysabri skall försvinna ur kroppen).

En liknande studie avsåg att man bytte från Tysabri till något av de tre medlen fingolimod, dimethyl fumarate, eller rituximab (Mabtera ett medel som används vid RA men som används även mot MS men som inte är godkänt på den indikationen). Här var wash out tiden mycket kort. En månad för fingolimod och rituximab och noll tid för dimethylfumarate. Beträffande Fingolimod och dimethylfumarat fanns en del personer som fick skov men för rituximab var siffran noll. I denna studie tittade man också på magnetkamerabilder och det var litet antal där man såg tecken på ökad aktivitet och speciellt för rituximab fann man inget. / Det finns också studier med Rituximab med goda resultat men eftersom patentet snart går ut för medicinen har man inte vilja göra flera studier. Att få fram en ny medicin från första studie till godkännande kostar lika mycket som Öresundsbron hörde jag någon säga. I stället har aktuella bolaget satsat på en liknande medicin ocrelizumab, som nu finns i fas III studier både för skovförlöpande och för progressiv MS. Mabthera används också i Sverige mot MS av MS-läkare. Det har funnit i många år för RA och det finns alltså mycket erfarenhet av preparatet.

Bermel berättar också om erfarenheter från byte av en medicin till Tysabri på grund av bristande effekt. Han säger att målet är att hitta den effektiva mediciner för patienter från början, något man skulle kunna kalla skräddarsydd medicinering men för närvarande är strategin att man byter- av olika skäl.

Daclizumab är ytterligare en medicin som inte är godkänd för (på indikationen) MS men som används åtminstone i USA. Där pågår också studier man jfr med andra bromsmedicer och där man funnit goda resultat. (Daclizumab används för att förhindra avstötning av transplanterade organ exempelvis njure).

För närvarande är livslängden kortare vid MS- men det förändras

När man har MS är livslängden kortare än för de utan neurologisk sjukdom. Vid University of Manitoba, Canada har man gått igenom data från åren 1984-2011 för att jämföra livslängd för de med MS och de utan MS. (Referens). 5800 personer med MS jämfördes med drygt 29 000 utan MS. Man fann att genomsnittsåldern (man använde måttet median) för MS gruppen var 75.9 år medan det i gruppen utan MS var 83.5. Det var alltså drygt sju års kortare livslängd för de med MS. Livslängden hade förlängts men så hade den också för de utan sjukdom. Hur skall man se på detta? Finns det något man kan göra?

Om man tittar på en annan autoimmun sjukdom, reumatoid artrit (RA), lever man nu ett decennium längre än för 25 år sedan enligt en engelsk undersökning. Det finns flera olika förklaringar till detta. Om man tittar på hjärtsjukdomar hos reumatiker har de som fått behandling av typ TNF hämmare mot sin RA fått mer än 50 procent färre hjärtattacker efter tre års behandling. Det är under dessa 25 år då man haft tillgång till TNF-hämmare och de andra nya så kallade biologiska bromsmedicinerna som livslängden har ökat.  Det är också den tid som man fått en annan syn på fysisk träning och ledgångsreumatism. Tidigare avrådde man från träning eftersom det ansågs skada lederna. Idag är det viktigt med ”rätt” träning för att bevara en bra fysisk kondition men också för bättre kraft i muskler,  en bra balans, mindre benskörhet och inte minst för att må psykiskt bättre.
( Parentes Fysisk träning motverkar depression. På Mayoklinikens hemsida raddar man upp ett antal faktorer som förklaring:

• Frisläpper kemikalier som kan mildra depression, signalsubstanser, endorfiner och endocannabinoider.
  
• Minskar immunsystemkemikalier som kan försämra depression
  
• Ökning av självförtroende genom att man uppnår de personliga mål man satt. Dessa kan givetvis vara mycket olika för var och en. Man mår också fysiskt bättre om man är i bättre trim.
  
• Träning är distraktion från de där gnagande oroliga tankarna man kan ha- träning kan ha/har en sorts mindfulnessfunktion
  
• Träning kan leda till att man möter fler och andra människor, på promenaden, i träningslokalen osv.
  
• Träning är ett bra sätt att mildra ångest oro. Alkohol och rökning används ofta mot ångest men är i längden negativt och ökar också ofta besvären. Träning kan verka motiverande att sluta röka och överkonsumera alkohol.
  

Ett problem med träning kan vara att man får högre kroppstemperatur vilket många är känsliga för. Det finns många sätt att påverka detta. Kylvästar, duscha kyligt, ej för varma bassänger.
Att ta pauser och liknande är också viktiga komponenter i ett träningsprogram. Det gäller att vila innan symtomen utlöses. Det senaste var det nog det viktigaste jag lärde mig på Vintersol en gång i tiden. )Slut parentes


Jag tror att man kan dra en hel del lärdom av utvecklingen avseende reumatoid artrit. Och delvis har det kanske redan skett eftersom livslängden ökat även vid MS. På bloggen Multiple Research Blog som numera heter något annat (Bart's MS Blog) finns ett inlägg om MS, överlevnad och de sjukdomar man samtidigt kan ha vid MS. Sjukdomar som förkortar livet är bl a lunginflammation, urinvägsinfektion, depression, alkoholmissbruk, rökningsföljder, hjärtsjukdomar, cancer.
Och en hel del av detta är faktiskt hanterbart. Livsstilsfaktorer är viktiga för i stort sett alla dessa tillstånd och sjukdomar. I varje fall på en gruppnivå- i det individuella fallet kan man ha levt hur ”riktigt” och hälsosamt som helst och ändå få olika sjukdomar- det känner vi alla till. Och man kan röka och ändå bli världens äldsta människa, Jeanne Calment 122 år.

Jeanne Calment på 121 årsdagen. En god historia säger att hon rökte till hon var 114. Då skulle hon låna cigaretter av en granne och ramlade i trappan och bröt ett ben. Då slutade hon. Men hon cyklade, stressade nog inte, medelshavskost med bl a olivolja, som hon använde också som hudvårdsmedel.

Något annat som är viktigt- behandlingen. Inom behandlingen av reumatoid artrit går man in för att nå målet ( Treat to target=T2T) dvs om möjligt behandla bort alla tecken på aktiv sjukdom. Det skall inte vara några svullna leder och liknande och det skall heller inte vara några tecken på inflammation i prov som SR, CRP. Man skall också behandla så tidigt som möjligt och ha kort tid till man kommer under vård av reumatolog.

Liknande tendenser finns inom MS vården. Man skall behandlas tidigt och sedan finns det kan man säga två olika inriktningar. Dels en skola som säger att man skall behandla intensivt för att ta bort i stort sett alla symtom och tecken på sjukdom. Man skall uppnå något man kallar NEDA No evident disease activity- ingen tydlig sjukdomsaktivitet, dvs man skall inte ha några symtom på aktiv sjukdom och man skall heller inte ha några tecken på MRI att sjukdomen är aktiv. Det finns också en inriktning som är mer försiktig bl a på grund av biverkningar från vissa mediciner.

Vad kan man göra?

Något som är viktigt är alltså att titta igenom sin livsstil.
Fysisk aktivitet

• Det handlar om att röra på sig: Dels undvika att vara stilla länge och ofta. En gång skrev jag en artikel som hette Det är livsfarligt att sitta still på Newsmill. Den blev väldigt diskuterad där och retade en del som inte kunde acceptera att stillasittande i stort sett tog bort effekterna av motion. Lustigt nog kom det en artikel i DN samma dag med liknande titel. Jag fick alltså ett gott stöd där för mitt inlägg.
  
• Rörelse handlar också om fysisk träning. Bäst är träning är aerob, dvs pulsförhöjande. Den fysiska träningen medför flera plus. Med bättre kondition minskar trötthet. Vid kroniska sjukdomar med fatigue finns visat att träningen har en god effekt på denna trötthet. Detta gäller multipel skleros, det gäller andra kroniska sjukdomar. Träningen medför också en bättre hjärt och lungfunkfunktion, bättre blodtrycks- och blodfettsvärden, av vilket följer mindre risk för hjärtssjukdom. Enligt denna studie finns också möjlighet att träningen skulle kunna påverka progressionen vid MS.
  

Kost Det finns ganska mycket material som säger att kost och hälsa hänger ihop. Medelhavskosten med sina huvudpunkter är ett exempel. Det är rikligt intag av fisk och hönsfågel. Rikligt med fibrer. Grönsaker och frukt. Nötter. Olivolja. Begränsat med rött kött. Men det finns visat att mat med sådana komponenter även kan hittas i svensk kost, The New Nordic Diet. Det finns också studier av sjundedagsadventisters kost där det finns ett stort vegetariskt inslag som tyder på att den är hälsobefrämjande.



Rökning och tobak. Skulle man inte behöva skriva om. Men tyvärr är inte rökningen historia. Många unga inte minst kvinnor börjar röka. En av skribenterna av MS research blog skriver om sin unga, välinformerade intelligenta dotter som börjat röka. Som ung kan man inte koppla till vad som händer om 20-30 år skriver skribenten. Så var det nog. Det är så länge sedan att jag inte kommer ihåg riktigt hur tankarna gick. Rökningens risker var väl kända även då jag var ung.

Sömn. En god sömn är viktigt. Har man börjat röra sig mer kan det hjälpa.
En annan väg är att försöka hantera sin stress. Det finns faktiskt flera vägar att göra det. Det kan gälla att ta itu med det som orsakar stress, dvs lösa de eventuella bakomliggande orsaker, men det kan också gälla att öka sin tolerans av stress till exempel med yoga, meditation och många andra sätt.
Förbättra sömn kan man också göra genom att inte dricka kaffe för sent, eller kanske man håller spänningsnivån uppe genom att titta på eller läsa deckare sent på kvällen. Eller kanske man läser något annat som retar upp.

Stress och stresshantering. Se föregående stycke. Vill man läsa mera utförligt om stresshantering kan man läsa detta inlägg.
Slutligen kan det kännas bra om man lyckas förändra något i sin hälsoprofil till det bättre. Bara det kan göra att man mår bättre och blir lite hoppfullare. Jag tror att hoppet är viktigt och hur man ser på sin situation.



Jag tror nog att man se hoppfullt på framtiden även avseende livslängden vad beträffar MS.

Yoga, mindfulness och andra ”stressbehandlande” metoders inverkan på hjärtat

En forskargrupp funderade över varför svarta amerikaner hade större risk att utveckla hjärtsjukdom. Kunde det vara så att deras utsatta position i samhället gav en ökad psykosocial stress. Man beslöt sig för att undersöka om stressreduktion med meditation kunde påverka risken.

Man gjorde en kontrollerad studie med 201 svarta män och kvinnor med hjärtsjukdom ( kranskärlssjukdom). De lottades slumpmässigt in i grupper att antingen få transcendental meditation/TM eller hälsoutbildning. Man skulle följa med att se efter total dödlighet, hjärtinfarkt eller stroke (mm). Gruppen följdes i genomsnitt i knappt fyra och ett halvt år.

Man fann att gruppen med TM hade en riskminskning med nästan 50 procent att dö överhuvudtaget, att få hjärtinfarkt eller stroke , alltså en halvering. Man fann också minskning av systoliska blodtrycket och färre psykosociala stressfaktorer.

Vid universitetet i Kansas har man undersökt yogans inverkan på förmaksflimmer, livskvalitet, depression och ångest. Studien följde upp personer som drabbats av attackvist förmaksflimmer, där det inte gjordes något de första tre månaderna, som sedan följdes av tre månader med två entimmespass i veckan med yogaträning.

Man fann att yogaträningen minskade förmaksflimmeratacker jämfört med perioden innan det började. Dessutom tycktes allmänna hälsan bli bättre, mental hälsa förbättras med mindre depression och ångest. Det var en minskning av hjärtats antal slag per minut samt av systoliskt och diastoliskt blodtryck före och efter yoga.

 Detta var ett par av de undersökningar som gör att man i hjärtrehabiliteringen använder antistressmetoder som yoga. Allra bäst vore det givetvis och man kunder förebygga att man insjuknar i hjärtsjukdom. Hur ligger det till där?

På sidan Medical Daily läser jag om en systenatisk översikt och en metaanalys av undersökning omfattande 2768 personer där man ville fastställa hur yoga påverkade hjärthälsan. Undersökningen gjordes under ledning av Myriam Hunink vid Erasmus University Center i Holland i samarbete med Harvards School of Public Health.

Man jämförde dels grupper med yoga jämfört med kontrollpersoner som ej tränade överhuvudtaget

och fann minskning av riskfaktorer för hjärtat, som lägre BMI, systoliskt blodtryck, lägre LDL kolesterol ( det dåliga) och högre HDL kolesterol ( det goda) hos yogagrupperna samt flera gynnasamma faktorer.

När man jämförde yogagrupperna med de som motionerade fann man inga skillnader. Yoga tycktes alltså lika bra som aerob träning/ pulsförhöjande .

Det finns alltså möjlighet för de som inte klarar av en ihållande aerob träning att kunna använda yoga med lika god effekt enligt denna studie. Forskarna skriver att det kan vara lämpligt för de med tidigare hjärtsjukdom, för äldre, de med ledbesvär.

Detta gäller givetvis också om man har svårighet att utöva aerob träning vid neurologisk sjukdom som MS. Yoga kan också utföras sittande och liggande och kan utföras av den rullstolsburne. Ett problem med sådana tillstånd är bl a att den ökade svårighet med motion kan leda till hjärtsjukdom. Här är ett sätt att påverka. Neuroförbundet borde kunna anordna yogagrupper lokalt.

solskensvitaminet

I förra veckans nummer av Läkartidningen fanns en fallbeskrivning av D.vitaminintoxikation.
Fallet gällde en 88 årigman med vaskulär demens vars son via nätet införskaffat D-vitamin, därför att han läst att detta kunde förhindra  demensutveckling.
Sonen införskaffade D vitaminkapslar som innehöll 25000 IE per styck och gav två kapslar dagligen till sin far, dvs 50 000 IE. " Efter 6 månaders behandling drabbades patienten av nedsatt muskelkraft, gångsvårigheter och sluddrigt tal, och han lades in på strokeavdelning. Symtomen gick väsentligen i regress, och man bedömde tillståndet som betingat av en transitorisk ischemisk attack (TIA)" . Det var således kan man tycka en synnerligen hög dos och  det är förvånande att det gick så länge som en halvår. Patienten  insjuknade ytterligare tre gånger ( man observerade första gången inte det höga intaget, så man kan säga att patienten fick denna höga dos i  sju månader). Efter hela sju månader  blev patienten i fråga återställd.

Jag skrev kan man tycka en synnerligen hög dos med avsikt därför att jag har ibland tyckt mig ana att man i många sammanhang har en tendens att tycka att ju mer  desto bättre. Jag hade en gång en patient som fick medicinen digitalis för hjärtat. Han läste någonstans att det var en tablett som stärkte hjärtat med följden att han började att ta flera tabletter om dagen med påföljden att han blev intoxikerad. Beträffande digitalis är det så kallade terapeutiska intervallet, de halter i blodet där preparatet har en god inverkan ganska snävt, och det var inte alls ovanligt att personer fick för höga doser även om de inte tog mer medicin. Det kunde hända då de blev äldre  och inte kunde omsätta ämnet lika snabbt.   Men jag har läst om det här i något forum och även i kommentarer  att man haft en tendens att gå högre och högre i dosen av D-vitamin.
I Läkartidningen kan man läsa:De högsta dygnsdoserna D-vitamin som rekommenderas utan medicinsk övervakning är därför 4 000 IE för individer >8 år. Den referens man har till detta är Hollick som är en auktoritet på området. (Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treat-ment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-30)- Vad jag förstår har dock inte artikelförfattarna  och Hollick samsyn avseende vilka halter som behövs, och eventuella följder av brister. Beträffande synen på D-vitamin vid olika sjukdomar som inte är skelettsjukdomar förefaller "juryn fortfarande inte ha återkommit till domstolen , som man brukar läsa i amerikanska tidskrifter", men beträffande just MS tycker jag att det finns mycket evidens för sambandet D-vitamin och ökad risk för MS. ( but the jury is still out).




Det finns skäl att ta till sig vad man skriver i Läkartidningen och inte "stolläta" D-vitamin. Själv tar jag  ganska hög dos ( men givetvis inte i sådana megadoser) och försöker att inte ta något under den period solen kan står på den nivån att D.vitamin tillverkas i huden  och då jag befinner mig i södern, och hoppas på det sättet minimera riskerna men ändå ha en relativ hög serumnivå av D-vitamin.
Det finns ytterligare ett skäl till försiktighet, man kan läsa det också i Läkartidningen: tabletterna kanske inte har den styrkan som anges. I något undersökt fall var halten betydligt högre.

Här är vad jag skrev om D-vitamin för något år sedan. I kombination med vad som står i Läkartidningen kanske man närmar sig en sanning.

Om yoga och MS

Det har kommit en del undersökningar om MS och Yoga.

1.En är en systematisk översikt utförd av Bláthlin Casey m fl i ett forskarteam vid  the University of Limerick, Irland. Man tog bara med randomiserade kontrollerade studier, vilket innebar att man fann sju studier  med mellan 11 och 77 personer i respektive studie. Undersökningen är hittills inte publicerad utan har presenterats vid ett möte. ( Det finns alltså inte någon peer review, en kritisk granskning av artikeln före publicering).
Jämfört med ingen åtgärd visade yogagrupperna effekter på balans, ångest, depression, Längre uthållighet bättre hastighet avseende gångförmåga. Det rapporterades också positiv effekt på fatigue ( sjuklig trötthet) och bättre livskvalitet.
Studierna var dock av ganska dålig kvalitet och man fann bl a en del bias ( att man har ett systematiskt fel i studien där resultatet blir påverkat- till exempel att forskare el försökspersoner har en positiv inställning som påverkar svar vid intervjuer). Forskarna säger att det behövs fler studier med bättre kvalitet för att fastställa resultat.
Att notera är att man fann inga allvarliga biverkningar. Yoga förefaller säkert för personer med MS.





2.En annan studie vid Cleveland Clinic har forskaren Darlene Stough mfl låtit tretton personer delta antingen i yogagrupp och meditationsgrupp. Man trodde att den fokusering på andning, avslappning och kroppställningar som finns vid yoga skulle påverka mest rörelsefunktioner som gående och balans än vad meditation enbart gjorde. Man fann att depression förbättrades i större utsträckning i yogagruppen men det fanns inga skillnader i fråga om gående, balans och andra variabler

3.Cecilia Wan vid St Michaels sjukhus i Toronto har rapporterat en studie med tretton personer med MS som deltog i ett 11-veckors program med mindfulness som fokuserade på kronisk smärta. Man fann effekt på smärtan men också på livskvalitet.
Dessa tre studier fanns att läsa på Med Page

Även på Msology har man skrivit om yoga och MS:

Där skriver man om en annan översikt som gjorts av Frank och Larimore och som är publicerad i Front Neurosci 2015;9:133)..
Avseende smärta: Stidie av Doulatabad m fl som fann att kronisk smärta var bättre efter tre månader i yogaklass. Yogan bestod av ( Hathayoga) långsamma rörelser, andningsövningar och meditationsinriktning.
Avseende trötthet (fatigue): 90 timmar i veckan under sex månader minskade fatigue och upplevde sig med fyll av energi. En annan studie fann att fatigue minskade något men förbättrade förmågan att fokusera.
Depression: Vid en neurologklinik bedrevs en 8-veckors mindfulhetskurs med samtalssessioner, övningar och hemarbete. Efter åtta veckor kände patienterna sig mindre deprimerade, mindre ångestfyllda och hade mindre fatigue. Dessa förändringar var kvar i sex månader.
Symtom från blåsan: En yogagrupp med fokus på andning, muskelkontroll och avslappning hjälpte mot symtom från urinvägarna. Det var statistiskt signifikanta förbättringar avseende inkontinens, frekventa trängningar, och mindre resurin ( den volym urin som finns kvar efter man kissat.
Gångförmåga: 24 sessioner under åtta veckor av yoga var lika effektivt som löparbandsträning avseende balans och uthållighet att gå hos unga kvinnor med MS. Humöret blev bättre och minskad fatigue.
Livskvalitet: 61 personer med MS som deltog i yogasessioner tre ggr i veckan under tolv veckor förbättrade totala livskvaliteten enligt en iransk studie.

Göran Boll är en yogainstruktör som utarbetat ett program medicinsk yoga som används vid flera stora sjukhus, där man bl a  forskat på det för ryggbesvär, högt blodtryck och vid rehabilitering.
I denna youtubevideo lär han ut grundläggande övningar i yoga. Första minuterna hörs det dåligt på grund av att bl a många kommer sent men efter en stund kommer en bra introduktion till  yoga som utförs sittande.
Man kan också lära sig av denna video att man inte bör komma för sent till en föreläsning. Här märks hur störande det är.