Att lyssna till här Edward Taub
En sammanfattning av vad som diskuteras:
När Edvard Taub var grundforskare och gjorde lab.undersökningar av apor, läste han att en speciell kirurgisk åtgärd som tog bort all känsel i en främre extremitet ( arm) hos en apa, medförde att alla rörelser försvann i den skadade extremiteten. Man ”skadade” nervbanor i bakroten som sände känselsignaler från extremitetet till hjärnan, däremot var de motoriska banorna som skickade signaler till armen att rör sig intakt,. Ändå försvann rörelserna. Hur kunde det ske? Kanske berodde det på att reflexerna behöver både impulser som går in till hjärna och ryggmärg via nervbanor( banor för känsel) och banor som skickar impulser från hjärna och ryggmärg till muskler. Dessa reflexer kanske behövs för att kunna röra en extremitet? Får man ingen feedback på en rörelse är det nog lätt att man ramlar om det gäller benen. Känner man inte att man greppar något då blir man nog väldigt osäker.
Vad Edward Taub och medarbetare fann att det var möjligt att komma förbi de skadade nervbanorna avseende känsel med vissa tekniker. En teknik var shaping, där man ”ber” organismen apan att göra rörelsen med mycket små steg som man kallar successive approximation, detta kan ge en förbättring på lång sikt. En annan teknik var att hindra från att använda den bra armen, och tvinga att använda den andra.
Taub ville försöka detta hos människor med stroke med liknande skador. Taub var en grundforskare som gick över till kliniska undersökningar. Tidigare vid rehabilitering och numera tränar man ofta den skadade extremiteten, de skadade extremiteterna till en början vilket brukar vara första perioden men sedan kommer man till en platå där det inte går lika lätt och då börjar att inrikta sig på att den andra armen skall ta över, resterande funktioner skall ta över. Följden av detta blir att man börjar med unuse(oanvända) av den skadade sidan. Då Taub började med detta visste han inte hur rehabilitering gick till i praktiken och började med rehabilitering utifrån vad han lärt sig i arbetet med apor och i laboratorier.
När det gäller att få apor att använda den skadade armen är det mycket viktigt att man gör den andra obrukbar med någon form av skena eller liknande ( se video i förra inlägget) och det gäller också barn. Med vuxna är inte detta lika viktigt säger Taub. Det har visat sig att det fungerar lika bra med intensiv träning enbart och man behöver inte hindra den andra armen från att fungera hos vuxna. Så man har alltså constraint theray utan constraint så att säga. ( constraint=restriktion, tvång) Med små barn är dock detta viktigt. Jag antar Taub menar att det räcker med att uppmana vuxna med ord att inte använda den ”goda” armen, det ”goda” benet.
Shaping, vilket jag tror kan översättas med ”baning” på svenska och restriktion av användande är alltså två viktiga faktorer vid CI therapy men det som är bakomliggande och viktigast säger Taub är The transfer package:
När patienterna kommer för behandling går man steg för steg igenom vad patienten normalt gör under en dag och lägger upp ett behavioural contract, beteende kontrakt där man kommer överens om vad patienten får göra med restriktioner; hur man skall göra på toiletten, hur man skall göra med tanke på säkerhet vid gång i trappor och liknande. Med vissa undantag på grund av säkerhet skall patienten göra allt med den skadade sidan. Patienten får skriva på detta kontrakt som är specifierat liksom terapeuten och ett vittne. Sluta rökning mm ingår även.
Det ingår också ett program med ADL funktioner, det vill säga funktioner som människor gör varje dag som är grundläggande i livet ( activity of daily living, ADL). Varje morgon får patienten ett schema av saker av ADL funktioner som de skall göra hemma med den skadade armen. Det kan gälla tandborstning, dricka vatten, äta, knäppa glas, rakning, make up. Terapeuten går igenom om man gör detta och om man inte gör det frågar man varför. Det finns ofta en barriär mot att göra vissa saker. Ibland kan dessa vara lätta att komma över. Då kan det gälla att man är rädd för att spilla, om det gäller kaffe kanske man är rädd för att bränna sig. Men då kan vissa tips göra det lättare: inte fylla ett glas till mer än en tredjedel, inte ha kaffe i kaffekoppen utan kallt vatten etc. Det viktiga är att göra aktiviteten för att komma över barriären. Ju mer patienterna gör dessa saker ju lättare går det gör.
Varför fungerar detta neurologiskt? Två mekanismer:
Inlärd icke- användning. Man har lärt sig att icke- använda en extremitet. Efter en period av skada finns en period då nervsystemet inte fyrar av neuronen, det är lägre aktivitet i nervsystemet. Ett exempel på detta kan vara spinal shock, som kan komma efter en skada mot ryggmärgen som leder til förlust av alla sensoriska och motoriska reflexer initialt och som sedan leder till successiv återkomst av reflexerna. Ett liknande fenomen finns vid skador som stroke där aktiviteten undertrycks i nervsystemet. Under denna period kan inte extremiteten i fråga användas och då lär sig patienten att icke- använda låt säga armen under den perioden. Vid CI Therapy använder man tekniker för att övervinna det inlärda non use.- icke användning.
Det finns en annan mekanism som gör att man får en minskning av representationen på hjärnbarken av den extremitet som har skadad nervvävnad. Människor med skador med försvagningar i en arm, ett ben kan beskriva vilka ansträngningar som behövs för att utföra saker med respektive extremitet. Detta är inte så konstigt säger Taub, om man tittar på hjärnbarken så är området som representerar just den armen mycket mindre än tidigare, den har krympt. 'Man har ett mycket mindre antal nervceller för att styra funktionerna i armen än tidigare. Det här handlar inte bara om skadan i sig utan det är också en följd av icke- användning, det vill säga av devisen use it or lose. När man börjar träna armen så sker en tillväxt av området av neuron som styr rörligheten och känslan i armen. Det är alltså inte bara muskler som tillväxer utan det sker också en tillväxt av nervvävnad.
Transcranial magnetic stimulation: man kan studera hur mycket muskler mm kan aktiveras 
från områden på hjärnbarken med hjälp av TMS – trankranial magnetisk stimulation, vilket innebär att man med elektromagnetisk kan skapa svaga elektriska strömmar från begränsade områden av exempelvis hjärnbark; man kan vid sådan stimulering se vilka muskler som man får aktivitet i. Taub berättar att man undersökt personer som genomgått CI Therapy med TMS. En studie gällde en muskel som styr en viss tumrörelse, musculus abductor pollicis brevis. Man fann där att före behandlingen hade området på hjärnbarken förminskats med hälften (jämfört med andra sidan)men efter CI Therapy hade den åter fått samma storlek som tidigare. Studien har upprepats av andra säger han, vilket är ett kriterium på att vetenskapen om detta håller. Man har också sett detta med andra tekniker fMRA. Man fann att det också var rekrytering av neuron på den andra sidan av hjärnan, den andra halvan.
Taub säger att man gjort ganska stora undersökningar med CI Therapy tidigare, där man funnit goda resultat vid rehabilitering med resultat baserade på resultat från formulär där man mätt olika förmågor avseende funktioner och dessa resultat var statistiskt signifikanta, men dessa undersökningars resultat blev inte uppmärksammade, men så fort man kunde visa på förändringar i hjärnan blev det andra ljud i skällan, CITherapy blev mycket uppmärksammad, trots som han säger att redan de tidigare undersökningar var gedigna studier med statistiskt signifikanta resultat.
| Inom parentes är Taubs berättelse en beskrivning av hur studier blir mer och mer starka vetenskapligt: I första hand så finns alltså undersökningar som är blinda, randomiserade( vad jag förstår) som ger statistiskt signifikanta resultat. Sedan kommer studier där man med en metod TMS visar på biologiska förändringar som följd av terapin ( tillväxt av hjärnan inom ett definierad område) . Denna studie upprepas sedan av andra med samma resultat. Sedan gör undersökningen av hjärnan med annan metodik fMRI till exempel, och också där med resultat som stöder det tidigare. Att upprepa resultatet med annan metodik förstärker ytterligare sannolikheten av vad man kommit fram till. Dessutom görs en så kallad multicenterstudie där man får resultat från olika centra och behandlingsställen och även där samma resultat. ( enkelblind, såvitt jag förstår gällde det inte undersökning av förändringar i hjärnan, om det är länkade studie det gäller) Således finns mycket stark vetenskaplig evidens för CI Therapy. Taub säger att detta är den första terapin som har utvärderat utifrån vetenskapliga kriterier av högsta klass. ( gold standard, dvs blinda, randomiserade studier som upprepats med samma resultat. |
CI therapy vid olika tillstånd:
Det finns ungefär 200 undersökningar med denna terapi vid stroke.
Barn med CP, ger ofta bättre resultatet. Barn har ofta hjärnor med ökad plasticitet jämfört med vuxna; jämför barn med MS brukar återhämta sig bättre efter skov än vuxna. ( Jag har skrivit om denna studie någonstans).
Multipel sclerosis, primär progressiv MS. Man har funnit lika goda resultat vid MS både med armar och ben som vid stroke. Här är en studie avseende PPMS från 2008.
Klinisk studie av traumatisk hjärnskada. TBI.
Focal hand dystonia, är ett tillstånd där man förlorar kontrollen över en del av motoriken i en hand; detta kan ses bland annat hos musiker som ensidigt belastat vissa fingrar vid upprepade repetitioner under längre tid. Skrivkramp kan också vara en fokal hand dystoni. Kan inträffa med barn som tränar musik intensivt. De personer med detta tillstånd har studerats avseende hjärnan och representationen i hjärnbarken och det har då visat sig att centra för flera fingrar har sammanfogats och på så sätt slutat arbeta enskilt. Man tar upp detta som en negativ följd av hjärnans plasticitet. Behandlingen går ut på att bryta denna sammanfogning så att aktivering av varje finger kan ske separat.
Undersökaren frågar också om en 8 årig pojke som haft en stroke i pons som alltså finns i lägre delar av hjärnan om det finns några belägg för att CI therapy hjälper där. Taub säger att man inte har publicerat några undersökningar om detta men det har funnits patienter med stroke i ponsområdet och man har fått lika goda individuella resultat så kanske det fungerar. Det är intressant även vid MS för pons angrips relativt ofta där.
Det finns ingen direkt koppling avseende tid efter skadan och behandling. En 55 årig man hade stroke då han var fem år. Man hade mycket bra resultat med honom efter 55 år!! Vowzzzzz
Nåväl, kan man få denna behandling i Sverige? Taub säger så här: Det finns denna typ av behandling på många ställen men när man tittar på resultaten så blir det ganska goda resultat men bara hälften eller en tredjedel av resultaten i Alabama där han arbetar. Man har kommit underfund med detta under senare år säger han, och en del av förklaringen är säger han att man betraktar ofta CI Therapy som fysisk rehabilitering och missar att här finns ett moment av beteendeterapi som de som utgår från vad som skrivit om det missar. Det handlar säger han om the Transfer Package, och man har börjat att träna patienter i deras teknik. Det kan röra sådana saker som hur intensivt följer man uppmaningarna hemma. Finns det tid att kontrollera att man verkligen försöker aktivera vissa muskler som önskat är etc.
Han talar om att bäst resultat får man hos patienter med milda till måttliga skador, där de före behandlingen använder den skadade extremiteteten i genomsnitt i 9 procent och efteråt i genomsnitt 52 procent. Han säger dock att det inte finns egentligen några gränser om man fortsätter att träna enligt samma metodik. Detta resultat är efter två veckor. Jag såg en studie från Sverige med modifierad CI terapi där man fann en del effekter men man får då komma i håg att man kanske inte hade inslaget av The Transfer package fullt ut.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar