Hur MS behandlingen börjar att förändras

Lyssnat på Medscape undervisning om MS man säger att behandling av MS börjar att bli mer komplicerad både för läkare och patienter. Här är delar av vad man säger dels om magnetkamera dels om kommande tabletter mot MS.

Vad kan MRI- magnetkamera göra?

Idag säger MRI mer än neurologisk undersökning. Man kan där se multipel skleros förändringar i (CNS) som inte ger några symtom som patienten känner eller som man kan se vid klinisk undersökning, så kallade tysta lesioner.

Med hjälp av MRI kan man också bedöma mycket säkrare hur aktiv sjukdomen är. Hur mycket lesioner man får, hur de ser ut.

Det finns flera typer av lesioner som ses på MRI:

Det är dels sådana lesioner som tar upp medlet gadolinium (gadoliniumförstärkta lesioner), detta är aktiva lesioner där det pågår inflammation. De lesioner som inte tar upp medlet är inte aktiva, inflammation pågår inte.

Det finns T1 lesioner, black holes, svarta hål som är resttillstånd efter lesioner där skadan blivit så allvarlig att vävnad är död, en degeneration av nervvävnaden har skett.

T2 lesioner är hyperintensiva lesioner som ses, vilka representerar förändring av vävnaden.

Man kan nu se om man har en aktiv gadoliumförstärkt lesion plus en icke aktiv-icke gadoliumförstärkt lesion, vilket innebär att man har haft MS lesioner vid två tillfällen och man kan ställa diagnos MS utan att behöva vänta på ytterligare ett skov.

Tidigare var man tvungen att vänta på nästa skov innan man kunde ställa diagnos.

Alternativet är att man har en ny gadoliniumförstärkt lesion eller en ny T2 lesion jämfört med tidgare MRI bild. Då vet man också att man haft minst två tillfällen med sjukdom.

Det kan också skilja sig på lokaliteter i hjärna och ryggmärg. Man kan ha en T2 lesion på minst två av fyra områden, som ett tecken på två olika områden där det varit/är inflammation.

1. i storhjärnan, periventrikulärt- kring hjärnans hålrum (ventriklar),
2. i storhjärnan subcortikalt ( nära hjärnbarken),
3. infratentoriellt (lillhjärnan, hjärnstammen med kranialnervskärnor och banor)
4. ryggmärg

Den neurologiska undersökningen är också viktig att följa, den ger en beskrivning av fysiska och kognitiva funktioner i verkligheten, MRI är bara bilder. ( Det finns människor som haft avancerad skada på hjärnan till exempel efter medfödd hydrocefalus som ändå har en god funktion, det finns en enorm förmåga hos hjärnan att utvecklas, ta över funktioner från ett skadat område-neuroplasticitet- jag har skrivit mycket om detta tidigare, bland annat i föredraget Lite om hjärnan och musik).

Man rekommenderar att man skall göra MRI efter 6-12 månader efter insättning av terapi för att se effekten. Man skall alltså inte bara gå efter kliniska skov. Detta tyder på att man anser att MRI säger mer om framtiden än sjukdomsförlopp och fynd vid klinisk undersökning. Finner man 2-3 nya lesioner kan det vara tecken på att medicinen inte riktigt fungerar bra.

Man kan också följa hjärnatrofi på MRI. Hur mycket hjärnvävnad har tillbaka bildas.

En metod är att mäta MTR, vilket innebär att man tittar på vilka protoner som är belägna i anslutning till makromolekyler och vilka som finns fritt i vatten. Är det fler som finns belägna fritt i vatten kan det tyda på skador på myelin eller neuron-axonskada.

Lite om ”farmaekonomi”

Man kommer inte ifrån att ekonomin är intressant. Bromsmedicinerna mot MS är viktiga för medicinbolagen, och det är också en del av varför så mycket forskning görs, vilket ju är en positiv aspekt. Utan den ekonomiska stimulansen skulle det säkert finnas mycket mindre forskning. Man kan ju bara se på hur man ser på MS mediciner från landstingen- Tysabri har setts som för dyr i till exempel Göteborg- läs om Krista Smedeland och Tysabri. Många MS patienter får höra hur dyra mediciner de får. Skulle landstingen medverka till att ta fram effektiva mediciner? Jag är tveksam. 

  

Medicinering med tabletter mot MS kan komma att visa sig bli betydligt billigare plus att de är mycket enklare för patienter.

En svensk analys visade att behandling med Fingolimod jämfört med Betainterferon-1 var drygt 47000 kronor billigare.

Jämfört med Tysabri var Fingolimod drygt 50 000 kronor billigare enl svensk studie och enl holländsk 2966 Euro= 26 000 kronor billigare första året

Allra billigast för landstingen blir det ju om detta med kost och livsstilsfaktorer fungerar och Swanks och Jelineks studier tyder på att det är mycket effektivt för många. Se föregående inlägg.

De nya kommande medicinerna

Säkerhetsaspekter på mediciner:

De äldre medicinerna är mycket säkra betainterferon och glatirameracetat (Copaxone)- det finns förvisso mycket biverkningar men sällan är de mycket allvarliga. Däremot är deras effektivitet begränsad. Reducerar skovfrekvens men progress av handikapp mera osäkert.( Det finns också sådana faktorer som hur lätta är de att ta, vad kostar de som också spelar in. Kostnaden spelar en stor roll. Det förekommer att vissa kliniker försöker få patienter att gå på annat ställe för då slipper de att bekosta patientens dyra medicinering.)

Behandling med interferon och glatirameracetat (Copaxone)

Minskning av risken för att få ett nytt skov:

betainterferon-1a intramuskulärt 1 gång per vecka: 55 % (två-års studie) CHAMPS studien.

betainterferon-1b subcutant 1 gång varannan dag : 50 % (två år ) Benefitstudien

betainterferon-1a subcutant 3 ggr per vecka : 52% (två år ) Reflexstudien

betainterferon-1 1 g per vecka : 47% (två år ) Reflexstudien

glatirameracetat varje dag? : 45% (tre år) ) Precisestudien

( det finns en studie med glatirameracetat varannan dag också.

Det finns en tendens om jag förstår det rätt att medlen blivit effektivare på att hejda sjukdomen, man tolkar det som att man börjar behandla tidigare och därmed stämmer upp tidigare i bäcken när immunsystemet är mer intakt (ungefär så)

De nya tabletterna mot MS

BG-12 också kallat dimetylfumarat

DEFINE studien Årliga skov --- Minskning av progression 12 ve--- Minskning T2-lesion

Placebo 0.364

BG 12 Två ggr per dag .172(-53%) -38 % -85%

BG 12 Tre ggr per dag .189(-48%) -34 % -74

Således finns en minskning av antalet årliga skov men också en minskning av progression på 12 veckor.

Även minskning av förändringar på MRI T2 lesioner med 85-74 %. Bra resultat också av avseende T1 lesioner.

CONFIRM studien jämförelse BG 12 och glatirameracetat (GA)

Reduktion i procent jämför med placebo GA----- BG12 två ggr/dag ----BG12 tre ggr/dag

Genomsnittligt antal nyaT2 lesioner 54% 71% 73%

Genomsnittligt antal nya T1 lesioner 21% 57% 65%

Genomsnittligt antal nya årliga skov 29% 44% 51%

Alltså minskning av nya skov, 44-53 % plus minskning av förändringar på MRI plus minskad progression( utveckling av handikapp)- bättre resultat för BG-12

Man har också tittat på begreppet att vara kliniskt sjukdomsfri ( dvs inga nya skov, ingen progression av handikapp samt inga nya lesioner på MRI) och då fann man i placebogruppen 15% medan man i båda gruppena i av BG-12 fann 26-28 procent under två år.

Teriflunomide

Från fas III studier

Placebo Teriflunomide 7 mg Teriflunomide 14mg

Årliga skov 0.54 0.37 0.37

Reduktion skov jfr med placebo 31.2% 31.5%

Minskning av T1 lesioner jfr placebo 57% 80%

Det finns också en studie där man jämförde med betainterferon och fann ungefär lika stora minskningar av skov som med betainterferon. Studien hette TENERE och biverkningsrisker tycktes under de 44 veckor månader studien pågått vara ganska små, men det är alltså mindre än ett år. Patienter som stod på den tyckte sig må bättre än på interferon.

Laquinimod

Allegrostudien

Reduktion av årliga skov 23%

CDP*3 mån: 36%

NMR (magnetkamera):

mindre aktiva lesioner

mindre nyT2 lesioner

mindre svarta hål

mindre atrofi

*CDP bekräftad handikapprogression

confirmed disability progression

BRAVO studien

Reduktion av årliga skov 18 % ( signifikant)

Minskning av handikapprogression (CDP)

Minskning av atrofi

Sammanfattningsvis med Laquinomode så finns det inte så stark effekt på skov däremot finns starka data som visar reduktion av progression, förändringar på MRI. Dessutom tycks det finnas relativt lite biverkningar.

Fingolimod-Gilenya

Gilenya har som en biverkan att hjärtats retledningssystem kan påverkas, detta sker vid första dosen , varför man skall följas med EKG efter att man tagit första tabletten- initialt rekommenderades fyra timmar men nu har rekommendationerna ändras så att för hjärtfriska patienter skall bedömning ske innan, man skall följas i sex timmar och om pulsen (hjärtfrekvensen på EKG) är lägst då skall kontroll ske ytterligare två timmar etc.

En studie har nu gjorts där man tittat bland annat på patienter med viss hjärtsjukdom, välkontrollerad diabetes, kronisk astma, ålder 65 eller under samt med EDSS /handikappskalan 6.5 eller över.

FIRST Study c:a 2282 personer. Man följde först patienterna i 24 timmar med bärbart EKG för att upptäcka eventuella rytmrubbning på hjärtat /screening. Därefter följdes patienterna med bärbart EKG 6 timmar efter första tabletten. Man fann allvarliga former av rytmrubbningar i få fall, en person fick inte fortsätta med medicinen pga av rytmrubbning.(AV block II).

Man fann samma bild som vid de tidigare studierna innan medicinen godkändes att de kardiella biverkningarna tycks vara godartade ( om man följer rekommenderade kriterier avseende hjärtat: Instabil kranskärlssjukdom, symptomatiska arytmier / AV block)

Här är MS sällskapets utlåtande om Gilenya

Så hur skall man se på det här med medinering

 frågar intervjuaren Mark S Freedman, neurologiprofessor i Ottawa, Canada. Specialisten i neuroradiologi Radue i Basel, Schweiz svarar att man måste gå efter hur aktiv sjukdomen är för närvarande. Dock när mer erfarenhet från de olika medlen kommer kommer andra kriterier att gälla som säkerhetsaspekter, effektivitet mm. Man kan se redan nu att ekonomiskt kommer tabletter inte att bli dyrare.