Hur stress påverkar autoimmuna sjukdomar och MS-Om psykosociala faktorer

Om och ur diskussionsartikel om MS och dess behandling av

George A Jelinek MD Dip DHM FACEM Professor of Emergency Medicine, Department of Emergency Medicine, University of Western Australia, Nedlands, Western Australia

Craig S Hassed MBBS FRACGP Senior Lecturer, Department of General Practice, Monash University, East Bentleigh, Victoria, Australia

George Jelinek och allmänläkaren Craig S Hassed skriver om psykosociala faktorer och deras inverkan vid MS, och egentligen handlar det inte bara om MS utan ett vida större fält av autoimmuna sjukdomar och kanske också andra åkommor, men låt det hela ändå begränsas till MS.

Detta är något jag har en stark tro på, och av vad jag har sett på olika fora verkar väldigt många av MS patienter ha inställningen att stress påverkar MS. Detta är emellertid svårt att undersöka med olika former av studier. Samma gäller svåra livshändelser ( life events) och sjukdomar överhuvudtaget. Man har en tendens att komma ihåg svåra saker medan mycket annat bara går förbi. Det ligger kanske i vår naturatt hitta på möjliga förklaringar till varför något skett, varför man blivit sjuk. Jag har för min del varit inne på otaliga förklaringar och kanske är det en kompott av alltsammans, kanske inget av det hade inverkan. Det kanske bara utvecklades ur en viss genetisk profil i kombination med miljöpåverkan utanför vare sig min eller andras kontroll. En del studier talar ändå för att stress har en inverkan. En mycket stark studie tycker jag denna danska studie, jag har tidigare skrivit om den, är. Den danska studien gällde att man följde upp föräldrar vars barn hade dött och fann en ökad förekomst av utveckling av MS än hos föräldrar till barn som inte dött. Här finns inte felkällan självrapportering, en av svagheterna hos retrospektiv studier, där man tittar på det i efterhand.

Forskarna i Danmark (Jiong Li MD, Universitetet i Århus, Danmark använda danska register över befolkningen och letade igenom dem efter barn som dött före 18 års ålder samt deras föräldrar. Sedan identifierade man 15 gånger så många föräldrar som inte förlorat ett barn ur befolkningen och med samma antal barn i familjen och i samma ålder som familjerna vilka förlorat ett barn. Det fanns 21 062 föräldrar som förlorat ett barn och 293 745 som inte förlorar något barn. Föräldrar som hade MS eller misstänkt MS från begynnelsen togs inte med. Föräldrarna följdes under i genomsnitt 9,5 år. Under den tiden utvecklade 28 av patienterna som förlorat ett barn MS medan 230 av de andra föräldrarna fick MS. Risken att utveckla MS var densamma oberoende av ålder eller kön på barnet som dött. Liksom åldern eller könet på patienten.Man fann att av de föräldrar som förlorat ett barn var det 50 % större sannolikhet att få MS än för de föräldrar som inte förlorat något barn. Man fann också att risken att utveckla MS var ännu större för de föräldrar som förlorat ett barn oväntat. Dessa var mer än dubbelt så stor risk att utveckla MS.

Det finns mängder av studier om MS och stress, om andra sjukdomar och stress. Huruvida man kan säga något med bestämdhet, dvs till 99 % är kanske för tidigt att avgöra. Det som är ännu svårare är att avgöra huruvida psykosociala interventioner kan förbättra förlopp, kan förebygga utbrott av en sjukdom, exempelvis MS. Kan till exempel mindful meditation göra att man klarar sin MS bättre? Jag tror att mindful meditation eller andra avstressningsmetoder verkar just avstressande men påverkar det sjukdomars förlopp? Jag sätter ett frågetecken där, men se på studien av astmapatienter och patienter med reumatoid artrit som vid ett tillfälle fick skriva ned det värsta de varit med om, och sedan inte mer. Ändå fann man att denna grupp hade blivit bättre efteråt och det satt i flera månader, de använde bland annat mindre mediciner är jämförelsegrupp.Så visst finns det studier som gör en förvånad, och man frågar sig varför det inte förekommer fler studier.

Beträffande hjärtsjukdomar är väl frågetecknen uträtade i det medvetandet både hos doktorer och allmänhet men ändå är kanske inte alla vetenskapliga frågor besvarade. Hur ser mekanismerna ut i detalj. Detta är viktigt. Magsår var länge stressjukdomen framför andra, ända tills några australiska forskare påvisade att bakterier spelade en stor roll. Dessa forskare hade svårt att få utföra studier eftersom man tyckte deras ideer var bisarra.

När man delar ut Nobelpriset vill man belöna något nytt och banbrytande. Ett väldigt känt exempel på detta under senare år är när de australienska forskarna fick nobelpriset för sina upptäckter av magsårsbakterien helicobacter pylori. Innan deras upptäckter var det ett faktum att man fick magsår pga en kombination av ärftlighet, olämplig kost och ett stressande leverne. När Barry Marshall och Robin Warren framförde sin teori om att det kunde finnas en bakterie som orsakade magsåret, tog man ingen notis om honom och ansåg honom snarast vara en tokskalle med befängda ideer. Han gjorde experiment på sig själv tillsamman med en kollega och lyckades visa att han hade rätt och alla antagonisterna fel. Men ändå.

Jag anser att ett psykologiskt välbefinnande är något man absolut måste satsa på både som patient och patientens läkare även vid MS och andra sjukdomar (även vid magsår). Jag tror att det kanske är här Yoga, mindfulness, skrivande kommer in, u name it. Förmodligen är det till samma område man får hänföra ridterapi och andra sysselsättningar.

I denna diskuterande artikel, Managing multiple sclerosis in primary care: are we forgetting something?; försöker George Jelinek och Craig S Hassed utifrån studier skissera hur stressen påverkar sjukdomen MS, vilka mekanismer man varit inne på. Som tidigare låter jag referenserna komma direkt efter varje tolkad studie.

Psykoneurologiska mekanismer

Många psykoneuroimmunologiska mekanismer skulle kunna förklara samband mellan psykologiska tillstånd, immunitet och autoimmuna tillstånd,

33 O’Leary A. Stress, emotion, and human immune function.

Psychological Bulletin 1990;108:363–82.

Hög reaktion i sympatiska nervsystemet vid stress ger också störningar i immunsystemet.

De som har en reagerar kraftigt med sympatiska nervsystem på stress ( högt blodtryck, puls och stresshormoner typ adrenalin) har också de största störningarna i immunsystemet.

function.

Marsland AL, Bachen EA, Cohen S et al. Stress, immune reactivity and susceptibility to infectious disease. Physiologyand Behaviour 2002;77(4–5):711–16.

Perioder av stark stress ger skifte i immunreaktionerna från T1 till T2

Under perioder med stark stress sker ett skifte mot T2 reaktioner, som kan till en del förklara den ökade förekomsten av typ-2 relaterade tillstånd som infektioner, latent virusinfektion, allergiska tillstånd samt autoimmuna tillstånd. Detta icke olämpliga immunsvar kallas immundysregulation

Marshall GD Jr, Agarwal SK, Lloyd C et al.

Cytokinedysregulation associated with exam stress in healthy

medical students. Brain Behaviour and Immunity 1998; 12:297–307.

Life events och debut av autoimmuna sjukdomar

Stressande livshändelser och en social omgivning som inte är stöttande är förknippade med debut av autoimmuna sjukdomar liksom exacerbationer av sådana.

36 Homo-Delarche F, Fitzpatrick F, Christe. N et al.

Sex steroids, glucocorticoids, stress and autoimmunity.

Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 1991;40:619–37.

Stress och den proinflammatoriska cytokinen TNF-alfa

Stress har också signifikant påverkan på cytokinen TNF-alfa som är en prognostisk faktor avseende MS

37 Lalive PH, Burkhard PR and Cho.on M.

TNF-alpha and psychologically stressful events in healthy subjects: potential relevance for multiple sclerosis relapse.'

Behavioural Neuroscience 2002;116(6):1093–7.

Psykologiska hälsan och MS-progression, Life Events och MS skov

Sådana saker har betydelse för de som ger den primära vården. Senare tid forskning har visat att den psykologiska hälsan har en signifikant påverkan avseende progressionen vis MS och det påverkar också hur man klarar av att möta sjukdomen. Depression och ångest är vanligt hos MS patienter och det är viktigt att se detta och ge stöd, men att detta kan påverka förloppet har möjligen underskattats. Ett försök visade att skov av MS inträffade mest sannolikt under riskperioder efter stressande livshändelser och och skoven var ganska oberoende av styrkan i det stressande och vilken typ av stressfaktor ( stressor) det var, speciellt hos människor med en stark fysiologiskt reaktivitet vid stressande händelser.

38 Ackerman KD, Stover A, HeymanRet al. Relationship of cardiovascular reactivity, stressful life events, and multiple sclerosis disease activity. BrainBehaviour and Immunity 2003;17(3):141–51.

Stress och nya MS-lesioner på MRI

Fynden av att det var mest sannolikt att drabbas av skov under riskperioder har även sett i andra studier där man gjort magnetkameraundersökningar och tittat efter nytillkomna lesioner i CNS, och där var stress signifikant relaterat till nya lesioner 8 veckor senare.

( Ungefär 1 lesion av 10 yttrar sig som skov, att man känner av det; medan de övriga är ”tysta”, inte sällan märker man mindre av exempelvis kognitiva symtom). Detta fynd kunde statistiskt beräknas så att oddskvoten var 1.62 där mindre än 1 betyder mera sällan lesioner. P=0.009 vilket betyder att detta resultat är resultat av slumpen i 9 fall av 1000, alltså en starkt p värde. Om man däremot hade bra sätt att hantera stress, så kallade coping strategier blev det ett minskat antal lesioner i hjärnan.

Mohr DC, Goodkin DE, Nelson S et al. Moderating effects of coping on the relationship between stress and

the development of new brain lesions in multiple sclerosis.

Psychosomatic Medicine 2002;64:803–9.

Mohr DC, Goodkin DE, Bacchetti P et al.

Psychological stress and the subsequent appearance of new brain MRI lesions in MS.

Neurology 2000;55(1):55–61.

Kronisk Stress och MS progression

Det har också kommit litteraturöversikter som pekar på vikten av hur man mår när det gäller MS progression. Kronisk stress som kan bero på konflikter med andra, förluster och komplicerade bereavement, dåligt socialt stöd, ångest och nedstämdhetsepisoder har sett som möjliga riskfaktorer för att man skall få nya MS skov.

Strenge H.

The relationship between psychological stress and the clinical course of multiple sclerosis. An update.

Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 2001;51:166–75.

Stress och Skov

Det finns också studier med magnetkamera och experiment som visar på den viktiga interaktionen mellan nervsystem och immunsystem, och som visar ett signifiktant samband mellan stress och skov av MS.

Martinelli V. Trauma, stress and multiple sclerosis.

Neurological Sciences 2000;21(4 suppl 2):S849–52.

Beträffande mekanismer återstår många frågor

och det är bland annat det jag avser att det är svårt att uttala sig definitivt, då vill man kunna förklara vad som sker biofysiologiskt som är positivt respektive negativt.

Man tittar på möjliga mekanismer men det finns fortfarande många frågetecken.

Mohr DC and Cox D.

Multiple sclerosis: empirical literature for the clinical health psychologist.

Journal of Clinical Psychology 2001;57:479–99.

Påverkan av interferoner genom vissa ”psykologiska” metoder

Halten av interferon den vanligaste behandlingen av MS kan förändras med hjälp av psykologiska metoder ( självhypnos och meditation) vilket har positiva biverkningar, men om det har någon betydelse i den kliniska praktiken är okänt

Wood GJ, Bughi S, Morrison J et al.

Hypnosis, differential expression of cytokines by T-cell subsets, and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis.

American Journal of Clinical Hypnosis 2003;45:179–9

.

Carlson LE, Speca M, Patel KD and Goodey E.

Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life,mood, symptoms of stress, and immune parameters in breast and prostate cancer outpatients.

Psychosomatic Medicine 2003;65:571–81.

Det finns betydligt större ekonomiska vinster att göra än att undersöka denna ”naturliga” fysiologiska terapi, skriver man. Vad satsning på det ”psykosociala” kan ge för att förändra förloppet är till stora delar otestat. Trots att sådana satsningar skulle hjälpa MS patienter att möta sjukdomen och de påfrestningar den medför, krävs det att ”doktor” råder sina patienter som en rutindel i behandlingsplanen att genomgå psykosociala kartläggningar och ev terapi, vilket skulle kunna påverka sjukdomsutvecklingen. Denna del av behandlingen måste skräddarsys efter patientens behov.