Fortstättning på de två föregående artiklarna om hur forskare ser på framtiden avseende MS

Eva Kubala Havrdova Neurologiprofessor i vid  Charles University i Prag om hur hur hon anser behandling skall bedrivas.

 Hon har ett stort antal egna patienter. Det finns i dag åtminstone 14 MS mediciner  i många länder, och Eva är glad över detta därför att  alla patienter  reagerar inte lika på alla mediciner. Vi är nu nära ett skede  där behandlingen blir individuell, därför att man kan verkligen finna den rätta medicinen för rätt MS patient. Naturligtvis kan man inte korrigeravid första besöken. Man  kan korrigera utifrån om man har andra samtidiga sjukdomar, hur biverkningarna upplevs och hur effektivt medicinerna hjälper. Det bör vara en balans mellan detta.

Man bör alltså titta på samtidiga sjukdomar, alla mediciner kan inte ges till alla patienter men man måste också titta på livsstil. Somliga patienter följer lättare läkarens rekommendationer och är mer  disciplinerade och lättare att följa upp och andra mindre så. Och den stora tillgången på olika mediciner möjliggör att hitta rätt drog för den rätta patienten,

Man talade om riktlinjer för behandling och Eva Havrdova sa att det finns sådan sedan cirka tre år i  Europa, riktlinjer som ger läkaren frihet att använda mediciner vid olika typer av MS. Det gäller exempelvis kliniskt isolerat syndrom  (CIS), graviditet och hur man  skall  hantera och följa olika biverkningar.  Uppföljning av  sjukdomsaktivitet och  effektiviteten av behandlingen ingår likaså. Där finns också om progression och det är de första riktlinjerna i världen som tar upp detta.  Vidare finns nu  godkända droger för MS hos barn, Riktlinjerna ger stora möjligheter.

Tidig behandling är grundläggande  Vis måste stoppa inflammation så tidigt som möjligt därför att när hela hjärnan är inflammerad kan vi inte göra något,  Tidig behandling betyder också att vi måste följa effektiviteten av  behandling eftersom tidigt byte till effektivare medicinering  är ett måste. Om patienten hålls länge på en mycket säker bromsmedicin men som inte är effektiv så blir prognosen dålig. Riktlinjerna ger oss möjlighet att följa MRI och grundat på aktivitet man ser där kan man ändra behandling. Vi måste följa patienterna nära i början av sjukdomen för då kan vi se om mindre effektiva men säkrare mediciner fungerar bra. Om de inte gör det måsta man ge effektivare. Vi bör få tillstånd  en effektiv behandling första eller andra året. Vi har goda data som stödjer detta. Om man sätter in effektiv medicin tidigt är prognosen mycket bättre..

På frågan om Eva Havrdova tror att det  finns ett antal patienter som bör ha de allra mest effektiva medicinerna från början svarar hon: Fler än  neurologer tror! Om man undersöker och följer patienterna noga kan man se det Och vi behöver inte följa bara EDSS skalan utan också använda appar som ser vad patienten  kan göra, gånghastighet, handfunktion och allt detta. Här inflikar dr Wiendl att  det finns data som visar  patienter med optimal behandling där man inte tillåter inflammatorisk aktivitet  från så tidigt som möjligt har bättre långtidsutsikter. Havrdova kommenterar också behandlingsmålet NEDS No evidence of disease activity, dvs det skall inte finnas några tecken på sjukdomsaktivitet på  magnetkamera. Detta är ett mål som man numera kan uppnå för nästan alla patienter.

Eva Havrdova tallar också om förebyggande,  Hon säger  orsakerna är genetiska till cirka 30 procent,, Förebyggande  kan vara delvis möjligt.  Till exempel icke rökning, D-vitamin,  vikt, att inte äta mycket salt. Man tittar på orsaker i tarmfloran och att vår mat kanske inte är adekvat

Hur ser forskare på framtiden avseende MS behandling- fortsättning föregående artikel

MS sjukdomens mekanismer- fortsättning på diskussion mellan experter. Det är Dr Montalban som frågar och Dr Wiendle som kan neuroimmunologi ( kanske kan översättas som läran om immunsystemet  avseende nervsystemet.) berättar:

De nya behandlingar och mediciner som kommit har fört kunskapen om MS framåt. Immunsystemet har man länge trott ha en central roll i utvecklingen av MS, men numera är man bättre på att förstå vilka immunfaktorer som är aktuella, när och hur de påverkar. Inte minst känner man bättre till var i förhållande till den så blod hjärnbarriären ( BBB blood brain barrier) det sker. Den del av immunsystemet som finns utanför BBB kallas perifera nervsystemet

Det är utvecklingen av de nya läkemedlen  och behandlingen med dessa som ökat kunskapen. I huvudsak är de läkemedel som används mot MS medel som påverkar det perifera immunsystemet. Wiendle tror också att sjukdomen tar sin början i perifera nervsystemet och att perifera immunceller passerar in i centrala nervsystemet. Denna passage påverkas av flera av bromsmedicinerna till exempel Tysabri.

Man börjar förstå lite grann hur immunsystemet fungerar i samband med utvecklingen av MS. Det finns ett antal olika processer som sker som leder till att myelinet kring nervtrådar angrips, att nervceller skadas och också till reparationsmekanismer. Olika komponenter i det här immunsystemet samverkar och enstaka processer sker inte isolerade utan en process påverkar en annan. Det är ett nätverk där om något händer gör detta att ytterligare saker sker. De viktigaste aktörerna i nätverket i utvecklingen av MS är B och T-celler. Störningar i det nätverket försöker man påverka genom behandling som riktar sig mot exempelvis B celler.

Vad händer innanför blod-hjärn-barriären?

 Processen innanför denna kallas ofta neuroinflammation där immunsystem kan var indelat i avdelningar (compartment) som kan vara avskilda från perifera nervsystemet, men  perifert immunsystem och systemet innanför BBB kan också vara i kontakt. Man tror att orsaken till att man inte lyckats behandla den del av sjukdomsbilden som handlar om progressionen av sjukdomen och att reparationmekanismerna ej fungerar kan  ha med dessa compartments att göra. ( en reservation: om jag nu fattat det rätt).

Immunförsvaret kan indelas i det medfödda och det förvärvade immunsystemet.  Det medfödda innebär att det finns immunceller som kan reagera på virus, bakterier och annat icke kroppseget  utan att det varit i kontakt med det innan.   Det förvärvade är ett försvar som uppbyggs  efter att kontakten skett där det medfödda  immunförsvaret är med och lär ut vad som skall angripas. Man kan säga att det medfödda är snabbare men inte så massivt medan det förvärvade tar tid att bygga upp men är sedan mycket effektivare.

Man är nu inne på att det medfödda immunsystemet tycks spela en roll vad beträffar den progressiva delen av sjukdomen och också förmågan till reparation och att detta sker innanför BBB. För att påverka dessa senare faser i sjukdomen behöver man mediciner som kan nå innanför BBB. Wiendl tror att man för framtiden måste hitta  en terapi som påverkar inne i CNS ( centrala nervsystemet) då det gäller progression plus något  som påverkar inflammationen i CNS plus också verkar för att förbättra reparationen i hjärnan. ( laga myelinet , remyelinering är en del av reparationen).

Man måste farmakologiskt  samtidigt påverka neuroinflammationen för att kunna förbättra remyelinisering och skydda nervvävnaden  farmakologiskt

Ett stort behov idag är att förstå hur reparation sker.  Man vet att i början har patienterna spontant en god förmåga till reparation.  Det finns idag strategier avseende reparation, till exempel blockera oligocytmolekyler   vilket skulle möjliggöra bättre  remyelinisering. Läkemedel finns i dag i fas II undersökning för detta.  Wiendl tror att det är viktigt att samtidigt ha effektiv behandling av inflammationen samtidigt som man arbetar med remyelinisering. Hittills har man lagt mycket pengar på att reparera men försummat att samtidigt motverka inflammationen. Han säger att det är mycket viktigt att arbeta med neuroinflammationen om man vill ha framgång med mediciner som skall skydda nerver  och reparera nervvävnaden,

 Hur ser några forskare på framtiden beträffande MS?

Jag lyssnade på Xavier Montalban chef för neurologkliniken vid Universitet i Toronto, Nicola de Stefano professor i neurologi vid universitetet i Sienna Italien, neurologiprofessor Eva Kubala Havrdova  Charles University i Prag samt professor Heinz Wiendle professor vid Muenster universitet i Tyskland. De samtalade i en utbildningsession på nätet för läkare                 ( Medscape Education).

Xavier Montalban  var moderator och inledde med att be skriva huvuddragen.

·       En stor förändring är att man nu kan ställa diagnos tidigare och de krav man haft för att ställa diagnos har förändrats.

·       Det andra stora är att man nu förstår mycket bättre  sjukdomens mekanismer. Vad är det som händer, vad orsakar etc…

·       Slutligen har vi numera ett stort antal mediciner, inkluderande behandlingar för progressiv MS.

Xavier M bad först Nicola De S att berätta vad som händer inom neuroradiologi: dvs de olika avbildninssätt som finns undersöka hjärnan medelst röntgen, MRI mm:

MRI ( populärt kallad magnetkamera)  är betydelsefullt ur många aspekter, sade Heinz W bl a för att se hur sjukdomen utvecklas hos den individuella patienten. Man kan i dag bedöma samt följa  MS-lesionernas utveckling, och idag är det också möjligt att följa hela hjärnans utveckling och se att MS är inte bara en fokal sjukdom lokaliserad till lesionerna utan också en mer diffus sjukdom i hjärnan som helhet. Sjukdomen finns i hjärnans vita materia och i den gråa. Detta är mycket viktigt.

 De fokala lesionerna är viktiga för diagnosställandet.´I  nuläget ställs diagnosen efter nya kriterier genom att titta på hur lesionerna är lokaliserade och också spridningen i tid för just den specifika, aktuella diagnosen . De nya kriterierna  innebär att man idag inte skiljer mellan lesioner som ger symtom och de som inte ger symtom.

Man måste vara väldig försiktig när man ställer diagnos med  MRI även om vi vill ställa diagnosen tidigt. Man måste tolka MRI bilderna på rätt sätt och räkna med det faktum att differential diagnoser ( andra möjliga diagnoser)  är viktiga att beakta. Vi behöver utvidga vår undersökning så långt som det går till att det inte finns någon bättre förklaring än diagnosen MS

Vi behöver förnya de  kriterier ( Mac Donald kriterier) vi har för att ställa diagnosen ofta eftersom det sker en kontinuerlig utveckling av MRI teknologin, kanske varje år, lokalisering av lesioner kräver en hög resolution ( upplösning) på bilderna. En annan viktig sak är möjligheten att se på den centrala venen inom lesionerna- något som är betydelsefullt för eventuell annan diagnos. Genom att kunna studera lesionen närmare kan man få en bild av dess patofysiologi ( de sjukliga förändringar som finns i lesionen).

Xavier M  frågade om hjärnatrofi, det vill säga hur hjärnan krymper. Så kallad atrofi drabbas vi alla av men om man har MS kan detta ske mycket fortare. Och atrofi är numera ofta ett kriterium vid läkemedelsundersökningar. Man tittar på hur mycket hjärnan krympt i gruppen som får verksamt medel och de som får overksamt (placebo).

Nicola De S: Hjärnatrofi har med den diffusa sjukdomsbilden att göra. Lesionerna är mycket viktiga för att titta på sjukdomen fokalt, den ”mikroskopiska” skadan. Den diffusa skadan kan följas mycket bra om man tittar på atrofi av hjärnan. Om man ser mycket atrofi utvecklas tycks det utvecklas mer handikapp. Atrofin spelar  en roll för att följa behandlingens effekt i kliniska verksamheten som i kliniska försök avseende nya läkemedel. Många läkemedel  kan sakta ned utveckligen av atrofi enligt vad man sett i kliniska studier. Så det är ett viktig verktyg i läkemedelsstudier. Om det kan användas avseende att följa en enskild patient är ännu inte helt klart, men det finns ett ökande intresse för att kunna göra detta. Ännu har man emellertid inte något helt godtagbart jämförelsematerial avseende hur atrofiutvecklingen ser ut om man inte har MS.

Vad kan jag dra för slutsatser av detta?

 Inte minst att man med MRI kan se förändringar på hjärnan även om det inte märks på den kliniska undersökningen och detta kan göra att man behöver ändra behandlingen för att stoppa upp utvecklingen, Även atrofin kommer kanske snart att bli möjligt att bedöma även på det individuella planet.

Fortsättning följer ... ... ...