Hej och välkommen

Hej och välkommen. Bloggen handlar om livsstilsfrågor och att leva med kronisk sjukdom. Här lämnas inga medicinska råd. De bör ges öga mot öga.

Translate

tisdag, september 03, 2019


 Hur ser några forskare på framtiden beträffande MS?
Jag lyssnade på Xavier Montalban chef för neurologkliniken vid Universitet i Toronto, Nicola de Stefano professor i neurologi vid universitetet i Sienna Italien, neurologiprofessor Eva Kubala Havrdova  Charles University i Prag samt professor Heinz Wiendle professor vid Muenster universitet i Tyskland. De samtalade i en utbildningsession på nätet för läkare                 ( Medscape Education).

Xavier Montalban  var moderator och inledde med att be skriva huvuddragen.
·       En stor förändring är att man nu kan ställa diagnos tidigare och de krav man haft för att ställa diagnos har förändrats.
·       Det andra stora är att man nu förstår mycket bättre  sjukdomens mekanismer. Vad är det som händer, vad orsakar etc…
·       Slutligen har vi numera ett stort antal mediciner, inkluderande behandlingar för progressiv MS.
Xavier M bad först Nicola De S att berätta vad som händer inom neuroradiologi: dvs de olika avbildninssätt som finns undersöka hjärnan medelst röntgen, MRI mm:
MRI ( populärt kallad magnetkamera)  är betydelsefullt ur många aspekter, sade Heinz W bl a för att se hur sjukdomen utvecklas hos den individuella patienten. Man kan i dag bedöma samt följa  MS-lesionernas utveckling, och idag är det också möjligt att följa hela hjärnans utveckling och se att MS är inte bara en fokal sjukdom lokaliserad till lesionerna utan också en mer diffus sjukdom i hjärnan som helhet. Sjukdomen finns i hjärnans vita materia och i den gråa. Detta är mycket viktigt.
 De fokala lesionerna är viktiga för diagnosställandet.´I  nuläget ställs diagnosen efter nya kriterier genom att titta på hur lesionerna är lokaliserade och också spridningen i tid för just den specifika, aktuella diagnosen . De nya kriterierna  innebär att man idag inte skiljer mellan lesioner som ger symtom och de som inte ger symtom.
Man måste vara väldig försiktig när man ställer diagnos med  MRI även om vi vill ställa diagnosen tidigt. Man måste tolka MRI bilderna på rätt sätt och räkna med det faktum att differential diagnoser ( andra möjliga diagnoser)  är viktiga att beakta. Vi behöver utvidga vår undersökning så långt som det går till att det inte finns någon bättre förklaring än diagnosen MS
Vi behöver förnya de  kriterier ( Mac Donald kriterier) vi har för att ställa diagnosen ofta eftersom det sker en kontinuerlig utveckling av MRI teknologin, kanske varje år, lokalisering av lesioner kräver en hög resolution ( upplösning) på bilderna. En annan viktig sak är möjligheten att se på den centrala venen inom lesionerna- något som är betydelsefullt för eventuell annan diagnos. Genom att kunna studera lesionen närmare kan man få en bild av dess patofysiologi ( de sjukliga förändringar som finns i lesionen).
Xavier M  frågade om hjärnatrofi, det vill säga hur hjärnan krymper. Så kallad atrofi drabbas vi alla av men om man har MS kan detta ske mycket fortare. Och atrofi är numera ofta ett kriterium vid läkemedelsundersökningar. Man tittar på hur mycket hjärnan krympt i gruppen som får verksamt medel och de som får overksamt (placebo).
Nicola De S: Hjärnatrofi har med den diffusa sjukdomsbilden att göra. Lesionerna är mycket viktiga för att titta på sjukdomen fokalt, den ”mikroskopiska” skadan. Den diffusa skadan kan följas mycket bra om man tittar på atrofi av hjärnan. Om man ser mycket atrofi utvecklas tycks det utvecklas mer handikapp. Atrofin spelar  en roll för att följa behandlingens effekt i kliniska verksamheten som i kliniska försök avseende nya läkemedel. Många läkemedel  kan sakta ned utveckligen av atrofi enligt vad man sett i kliniska studier. Så det är ett viktig verktyg i läkemedelsstudier. Om det kan användas avseende att följa en enskild patient är ännu inte helt klart, men det finns ett ökande intresse för att kunna göra detta. Ännu har man emellertid inte något helt godtagbart jämförelsematerial avseende hur atrofiutvecklingen ser ut om man inte har MS.

Vad kan jag dra för slutsatser av detta?
 Inte minst att man med MRI kan se förändringar på hjärnan även om det inte märks på den kliniska undersökningen och detta kan göra att man behöver ändra behandlingen för att stoppa upp utvecklingen, Även atrofin kommer kanske snart att bli möjligt att bedöma även på det individuella planet.

Fortsättning följer ... ... ...

onsdag, augusti 14, 2019

Intressant studie om D-vitamin och omega-3

Bild Farid Atar















I den Iranska staden Kashan har en grupp forskare gjort en intressant liten studie om kombinationen D-vitamin och omega-3 tillskott vid sjukdomen MS. Jag läser om detta i ett nyhetsbrev från organisationen OMS-overcoming multiple sclerosis- det vill säga den organisation som startats av George Jelinik.
Kashan är en stad på nästan 400 000 invånare belägen i Iran. Iran- vitamin D3 är en intressant kombination eftersom man funnit att MS ökat i Iran efter att man infört påbudet att bära slöja för kvinnor.
Studien är som skrivet liten vad avser antalet personer och den längd studien tog. I studien ingick initialt 60 personer varav hälften var kontroll grupp och hälften  experiment grupp- den senare gruppen fick alltså verksamma medel . Deltagarna visste ej vad de fick och heller inte undersökarna. Undersökningen pågick i tolv veckor vilket är en kort tid. Den är dock välkontrollerad. Gruppernas deltagare matchades motvarandra så att de överensstämde avseende allvarlighetsgraden på sjukdomen baserad på den så kallade EDSS skalan, enligt vilken man graderar sjukdomsutvecklingen, kön, typ av medicinering, BMI och ålder. Genom denna matchning förökte man kontrollera att dessa faktorer inte skulle påverka resultatet. Personerna slumpades in i respektive grupp.
Utförande:  pågick tolv veckor.  Man gav två kapslar med omega 3 varje dag 500 mg DHA och 106 mg EPA vidare fick man vitamin D3 50 000 IE var fjortonde dag. Om man tog medicinen kontrollerades med  att män mätte halterna av D vitamin i blodet samt att man återlämnade förpackningarna. Varje deltagare fick dagliga SMS för att påminnas om att man skulle ta medicinen.
Resultat: 26 personer i experimentgruppen fullföljde och 27 i placebogruppen ( kontrollgruppen).  När man utvärderade resultatet fann man att för gruppen som fått verksamt preparat  minskade statistiskt signifikant handikappsvärden på EDSS skalan. Man tog också inflammationsprover CRP, TAC, GSH och MDA) vilka också förbättrades för experimentgruppen . Dessutom mätte man insulinhormoner och fann en sänkning för experimentgruppen vilket betydde att blodsockernivån förbättrades vidare ökade värdet på HDL, det så kallade goda kolesterolet.
Således en liten undersökning men välkontrollerad och beträffande värden på exempelvis inflammationsprover, insulinnivåer, HDL talar studien ett ganska tydligt språk. Beträffande EDSS har jag kanske svårt att se att 12 veckor är en tillräcklig tid för att dra någon slutsats annat än att det är en intressant tendens. Hoppas på en större men lika välgjord undersökning.

söndag, januari 06, 2019

Brain fog


Brain fog=ungefär hjärndimma
När jag fick mitt svåraste skov av MS blev hjärndimma något högst påtagligt för mig och jag kallade det dimma utan att veta att begreppet brain fog eller MS brain fog fanns. Jag upplevde det som en dimma framför mina ögon men även hörsel och känsel blev förändrade. Det var som mina känselsinnen blev mindre skärpta. Jag hade som som en glaskupa över huvudet.  Men vad menas med brain fog?



I en artikel från 2017 skriver Claire Sissons följande i nyhetsbrev från Medical News Today: Hjärndimma kan få en person att känna det som om förmågorna att tänka, förstå och minnas inte fungerar som de skulle. Hon tar upp följande exempel:
·        minnet och dess olika processer i hjärnan som inlagring och förmåga att hämta fram det lagrade minnet.
·        Förmågan att använda och förstå språk.
·        Förmågan att hantera information som hjälper till att förstå och fokusera.
·        Förmågorna att hantera synintryck inkluderande teckning, känna igen former och att orientera sig.
·        Förmågan att räkna.
·        Så kallade exekutiva funktioner som organisationsförmåga, problemlösning och planering

Sammanfattningsvis skriver hon att något av detta är skadat kan man få svårighet att förstå, få svårt att fokusera eller koncentrera sig, glömma saker och uppleva trötthet. Man kan uppleva det som en dimma och det gjorde jag.
så känns det lyckligtvis inte längre

Artikeln finns på följande länk:
https://www.medicalnewstoday.com/articles/320111.php


torsdag, november 29, 2018

Podcast om neurologi MS, Parkinsons sjukdom och epilepsi

Aktuellt avseende Neurologi från specialdag av tidningen Dagens Medicin:
Initialt handlar denna podcast om epilepsi och de nya behandlingsmöjligheter som finns nu inte minst kirurgi
Efter cirka 20 minuter talar neurologen Jan Lycke om MS och vad som är aktuellt i behandlingsvägar nu inte minst behandling av progressiv MS.

Dessutom aktuellt om Parkinson.
Från Puerto de la Cruz, Teneriffa där jag tillbringar vintertiden.

tisdag, september 25, 2018

Autolog stamscellstransplantation mot MS.

Journalisten Kajsa Hansson Sigvardsson har skrivit en bok om sin resa som MS sjuk-
ATT FÅ TILLBAKA SIN FRAMTID

Hon insjuknade ungefär 2010 och det började med synnervsinflammation. Och det blev inte något enstaka skov, fick först prova de mest beprovade medicinerna men sjukdomen broomsades inte. Därefter Tysabri som hon utvecklade antikroppar mot med följden att den var utan effekt. På nästa behandling  fortsatte inflammationerna att komma enligt magnetröntgen.

Man tog då upp behandling med autogen stamscellstransplantation med henne och år 2014 genomfördes detta
.
Detta är en behandling som i många fall visat sig vara mycket effektiv för att inte säga en bot mot MS för flera som genomgått behandlingen och i varje fall inte ännu återfått sjukdomen.

Kajsa Sigvardssons bok redogör för
dels hur det är  att insjukna i MS och leva med MS .
Hon beskriver också sin vilja att fortsätta att leva som vanligt med intensivt arbete, utan att berätta på arbetet om sin sjukdom  och jag tror intedetta är helt ovanligt.
Vidare berättar hon om hur det var att genomgå stamcelsstransplantation och vad den innebär. För henne blev det som titeln säger, att hon återfick sin framtid.

Jag kan rekommendera denna bok både om du vill läsa om MS men också om du vill veta mer om autolog stamscellstransplantation.

Den första som genomgick en sådan behandling i Sverige Ida Berner har också skrivit en bok om sitt liv. Hon genomgick .behandlingen cirka 2001. Jag har inte läst hennes bok.. Den heter : Mitt år med MS -Är jag botad nu. I Ida Berners bok har neurologen Jan Fagius skrivit förordet. Han var hennes läkare då hon genomgick behandlingen.

Jag tycker man skall veta att sådan behandling har pågått mot andra sjukdomar än MS långt längre tid än vid MS och pågår fortfarande.  Själva metodiken är alltså väl känd och det framkommer i Kajsa Sigvardssons bok att i Lund där hon behandlades är det betydligt vanligare med andra diagnoser. Det är alltså inte någon experimentverksamhet som metod utan ganska beprövat. Det är vid MS som det fortfarande är på försöksstadiet och hittills har resultaten varit ganska fantastiska skulle jag vilja skriva.



onsdag, september 12, 2018

Nytt om Multipel Skleros



Riktlinjer för behandling av MS utformade av American Academy of Neurology publicerade 2018

Det kan vara intressant att se hur man ser på behandlingen i andra länder. Detta är från USA. Som man kan läsa  är det likartat Sverige .

När sätta in behandling med bromsmediciner?

Dessa riktlinjer handlar bl a om att man skall informera och ge råd till patienterna avseende de behandlingsalternativ med bromsmedicin som finns, och vad kan patienten vänta sig av behandlingen och man betonar vikten av att man skall utforma behandlingen utifrån och för individen, dvs skräddarsy behandlingen. Rekommendationerna skall inkludera vilka medicinalternativ som finns och vad patienten önskar, beakta andra tillstånd som kan inverka på medicineringen och betona vad bromsmediciner kan göra och vad de inte kan förväntas göra. Man skall kartlägga och diskutera eventuella faktorer som kan medföra att patienten ej klarar genomföra behandlingen. Allt detta skall ske i samråd.
I detta skede är det också viktigt att man lägger upp en plan för behandling i framtiden och uppföljning och betonar vikten av behandlingen utformas tillsammans med patienten.
Vidare tas i riktlinjerna upp vilka som skall erbjudas behandling med bromsmediciner exempelvis personer med kliniskt isolerat syndrom , dvs där man haft en episod som kan betecknas som ett skov, exempelvis en ögonnervsinflammation ( opticusneurit)  eller personer med skovförlöpande MS.
Ytterligare riktlinjer beskriver hur de patienter som står på bromsmediciner skall följas upp och speciellt tas också upp vad som gäller för personer i fertil ålder. Slutligen finns riktlinjer för specifika bromsmediciner som hur till exempel patienter som behandlas med Tysabri skall följas eller hur insättande av en medicin skall ske.

När skall man byta behandling om tecken på ny sjukdomsaktivitet uppstår?

Hur upptäcka sjukdomsaktivitet? Detta skall göras både med att följa kliniska tillståndet och genom magnetkamerakontroller. Hur patienten följt den rekommenderade behandlingen och vilka biverkningar finns är också av betydelse vid byte av bromsmedicin.
Om patienten följt behandlingen under tillräckligt lång tid för att den skall ha haft full verkan och det inträffat skov eller försämring eller om man ser tecken på aktivitet på magnetkamera bör man överväga byte av behandling. Andra skäl till att byta kan vara att man är trött på sprutor eller har besvärliga biverkningar.
Man diskuterar speciell Tysabri och förutom infektionsrisk är också viktigt att följa upp så att man inte utvecklar antikroppar vilket också gör att man bör byta medicnering.
Man tar också upp riskerna för infektioner när man har bromsmediciner
Slutligen ingår också riktlinjerna rekommendationer om hur man förfar vid planerad graviditet eller graviditet




måndag, augusti 27, 2018

Lite om vad som kan tänkas orsaka MS


I juli 2018 publicerades en artikel i Läkartidningen som refererade en studie om lösningsmedel och risken att få multipel skleros.  I inledningen skriver Anna- Karin Hedström Karolinska Universitetsjukhuset att MS ”uppstår som ett komplicerat samspel mellan genetiska faktorer och omgivningsfaktorer”

. Det är intressant hur bilden förändrats under de senaste decennierna och det börjar komma fler och fler studier som visar på omgivnings och miljöfaktorer som kan bidra till sjukdomen MS. Då man talade om detta förr var det inte alls accepterat och det verkade som sjukdomen kom helt från ingenting eller möjligen från Epstein-Barr virus detta trots att man i studier på enäggstvillingar funnit att en rätt stor andel av insjuknandet borde omgivningsfaktorer stå för.

Studien var en fall-kontrollstudie med 2042 incidenta fall ( med sjukdomen) och 2947 kontroller.  Man tittade på  genetik ( där det finns riskgener avseende MS), rökvanor, exponering för organiska lösningsmedel.
1 Man fann ett samband mellan dos av lösningsmedel man exponerats för och risk  för MS innebärande att sjukdomsrisken ökade i ju större utsträckning man varit utsatt för lösningsmedlet.
2 Man fann också att kombinationen av att ha HLA gener med ökad risk för MS och att vara exponerad  ökade risken och ökade risken mer än summan av risken avseende lösningsexposition och att ha det ärftliga anlag.
3 Var det dessutom så att man rökte och samtidigt hade gen med MS risk och dessutom lösningsmedelsexposition så 30-faldigades risken för MS
Författaren berättar också om hytotesen att kronisk lungirritation ( kanske snarare luftvägsirritation) orsakad av organiska lösningsmedel eller rökning ger upphov till  en immunrespons som slutligen leder till MS  speciellt om man har ökad ärftlig risk. Det hela är mycket intressant och pekar på likheterna mellan reumatoid artrit och MS där man också har en liknande hypotes. Jag har funnit många anknytningspunkter mellan reumatoid artrit och MS och tycker att reumatologerna ofta varit steget före.
Källa Läkartidningen  




När jag skrev om RA fann jag bland annat följande om lite belyser vad jag menar: Forskaren, tillika läkaren, Lars Klareskog och medarbetare vid Karolinska Sjukhuset bad drygt 4000 RA patienter att fylla i ett frågeformulär om vad som hänt och förekommit innan man insjuknade (EIRA-studien). De flesta angav någon form av stress som utlösande. När man som kontroll tittade på vad som hänt lika många jämförbara men friska personer (slumpmässigt utvalda) visade sig att dessa också hade haft lika mycket stress. Stress tycktes inte vara någon tung sjukdomsdrivande faktor. Vad man däremot fann var att rökning är en kraftig riskfaktor för att utveckla ledgångsreumatism men det gällde endast de som hade CCP-antikroppar. Kombinationen cigaretter och vissa genetiska faktorer ökade risken ytterligare. Att röka bidrar så starkt att om ingen gjorde det skulle kanske antalet RA-fall minska med en tredjedel. Det visade sig också att de nya effektiva medicinerna endast har halv effekt hos de som fortsätter röka. Senare lade Anne-Marie Wesley fram en avhandling med material ur samma grupp som ovan. Hon fann att om man åt fet fisk kunde detta verka skyddande men däremot inte om man åt tillskott av omega-3. Fyndet stämmer med vad som skrivs i WHO:s expertutlåtande om fetter där fiskolja beskrivs som en skyddsfaktor vid kroniska tarmsjukdomar, barnastma och RA. I Wesleys avhandling undersöktes stora livshändelser (dödsfall, skilsmässa, byte av jobb, barns födelse etc) och risken att insjukna. Här hittade man en ökad risk för de som genomgått något sådant under fem år före diagnosen.

                      De som varit utsatta för stendamm hade också ökad risk liksom rökarna och inflammationer i luftvägarna är intressanta. Detta är en av anledningarna till forskarnas antydningar om att ledgångsreumatismen kanske inte börjar i lederna utan i luftvägarna eller eventuellt ytterligare någon annanstans.  Man spekulerar även om att antikropparna mot citrullinerade proteiner kan finnas med i orsakerna till att man insjuknar i RA. Det finns en möjlighet att man är ledgångsreumatismens gåta på spåren men än så länge är det teorier.   

torsdag, augusti 23, 2018

Blodstamscellstransplantation


 Lite gammal nyhet med ganska sensationella resultat men det har varit ganska tyst om dem


I våras kom preliminär resultat från en studie om blodstamcellstransplantation. Studien heter MIST och är en studie med patienter från Sverige, Brasilien, Storbritannien och USA.  Akademiska sjukhuset i Uppsala deltog ifrån Sverige och svensk ledare var Joachim Burman.
110 personer med skovförlöpande MS deltog i studien och de delades upp i två grupper en experimentgrupp och en kontrollgrupp.
Experimentgruppen behandlades med blodstamscelltransplantation
Kontrollgruppen behandlades med sedvanlig behandling dvs bromsmediciner.

Joachim Burman, den läkare som senaste åren arbetat med studien i Uppsala säger att det blev signifikant bättre resultat för experimentgruppenspatienter i jämförelse med de som fick traditionell behandling.  Experimentgruppens patienter förbättrades medan kontrollgruppens patienter överlag försämrades.
150 patienter har totalt behandlats. De som behandlats är sådana där traditionell behandling varit otillfredsställande. Cirka 2/3 av de svenska patienterna som behandlats  har blivit stabila i sitt tillstånd  och klarar sig utan medicinering. Ett av syftena med studien var att finna vilka som var lämpliga och naturligtvis att studera säkerheten.
Jag tror att det här är en mycket viktig information.  Blodstamcellstransplantation är en ganska säker metod som ger resultat som tyder på att en del patienter botas. Ganska säker skriver jag för även de effektivaste bromsmedicinerna har allvarliga biverkningar.  

lördag, juni 16, 2018

Bloggen öppnas igen.

Hej. Jag öppnar nu bloggen igen för offentlig läsning. Jag stängde den för att gå igenom mina inlägg. Jag har inte hunnit det och har egentligen inte orken att göra det ( 1700 inlägg) Ber istället att ni läser den med en nypa salt. En hel del är gammalt och inte aktuellt längre. 

Här är ett inlägg som jag egentligen tänkte ha med i en bok men det blir inte så, varför jag lägger ut det här.

Spridda tankar kring kronisk sjukdom
                      I tusentals år betraktades sjukdom som en mystisk åkomma,  en  följd av trolldom eller att man kommit på kant med onda makter.  Ett stort steg framåt tog Ignaz Semmelweiss, som jämförde två BB-avdelningar på Wiens Allmänna sjukhus i mitten av 1800-talet och fann  att den avdelning som sköttes av barnmorskor hade mycket lägre dödlighet hos nyblivna mödrar än den som sköttes av doktorer. Han såg att läkare och läkarkandidater gick direkt från obduktioner till att förlösa barn utan att tvätta händer eller byta kläder. Detta var innan smitta och mikroorganismer  sågs som orsak till sjukdomar, men Semmelweiss anade här ett samband mellan hanteringen av döda  och risken att mödrarna skulle få den dödliga barnsängsfebern. Han påbjöd  att läkarna skulle tvätta händerna innan de påbörjade arbetet på förlossningsavdelningen. Dödligheten hos mödrarna minskade från  drygt 12 procent till cirka 2.5 och därmed ökade även barnens chanser att överleva. På den tiden var den dominerande teorin att sjukdom berodde på obalans mellan olika kroppsvätskor och motståndet mot Semmelweiss idé var starkt hos läkare. Hans råd stred mot dåtida vetenskapsteorier och han fick inget erkännande  för sitt epokgörande arbete under sin livstid.
                     
                       Ligger det i människans natur att vara sen med att acceptera nya insikter och kunskaper? På något sätt betraktas sjukdomar  fortfarande likadant som för tusentals år sedan __ som mystiska åkommor. De dyker bara  helt oväntat upp. Insikten att övervikt, rökning, stillasittande liv  är sjukdomsframkallande  håller mycket långsamt på att bli accepterad. Dessa tankar har mött en del protester till exempel från tobaks- och livsmedelsindustrin  och har inte slagit igenom  till fullo. I stället  går utvecklingen delvis på tvärs. Rökningen har minskat men dessvärre börjar många ungdomar att röka. Snabbmat har blivit en vanlig kost och tillhandahålls av de stora snabbmatskedjorna i såväl rika som fattiga länder med påföljden att fetma och övervikt ökar världen över. Man talar om en fetmaepidemi som brutit ut under de senaste decennierna.
                     
                      Det finns en del kända platser där människor blivit mycket gamla, vilket tros bero på kosthållning och livsstil över huvud taget. En sådan plats är ön Okinawa i Japan. Men levernet och kosten ”moderniseras” där också med hamburgare och annan snabbmat plus  sockrade drycker. Medelhavskosten med mycket frukt och grönt, fibrer, fisk och olivolja samt nötter ersätts med skräpmat i medelhavsländerna.  Studier visar att delar av den traditionella nordiska kosten  kan vara lika nyttig som medelhavskosten men varm korv, pizzor, hamburgare  konkurrerar ut den. Man äter dessutom alltför mycket. Tallrikar har blivit större  liksom glasen. Buteljerna med läskedrycker växer. På vissa snabbmatsrestauranger erbjuds fri och obegränsad tillgång till dessa drycker om man äter där. Följden blir att vi överäter, äter mer än vi behöver.   Att äta för mycket och felaktigt är  förödande speciellt i kombination med ett stillasittande liv. Att regelbundet få sin lunch eller middag via drive in är ingen bra vana.  Min generation har levt mer fysiskt passivt än mina föräldrars och den yngre generationen mer passivt än min. Detta går igen på många områden. Barn och ungdomar åker skolbuss eller med föräldrarna i stället för att gå till fots eller cykla till skolan.  Alltmer tid spenderas framför datorer, spel och TV vilket medverkar till  övervikt och fetma samt kronisk sjukdom. Sjukdomen diabetes typ 2 är ett skolexempel på vad  överätande och ett stillasittande liv kan ställa till med. 


                      Kort och förenklat:  Diabetes typ 2 är en sjukdom där man utvecklat nedsatt känslighet för insulin, så kallad insulinresistens. Detta hormon har en viktig roll i omsättningen  av glukos och möjliggör dess passage från blodet in i olika celler typ fett- och muskelceller varvid blodsockret sjunker. Vid brist på insulin som vid diabetes typ 1 kommer en snabb förhöjning av sockerhalten i blodet.  Blodsockret vid diabetes typ 2 kan däremot stiga smygande  under flera år utan att man känner det. Insulinresistens utvecklas med långsamt stigande blodsockerhalt och är klart kopplad till  både övervikt och  låg aktivitetsnivå. I samband med  viktökningen hos befolkningen i USA har antalet fall med diabetes ökat.  Förr fanns knappast barn med diabetes typ II där, men numera har sjukdomen blivit inte helt ovanlig och man förstår varför om man ser hur  kroppsvikten däröver ökat under senaste decennierna.  I tabell  visas att siffran för fetma har stigit ganska dramatiskt  under de  senaste 25 åren enligt officiell statistik. 1991 hade färre än tio av de femtio staterna en andel på 15-19 procent av befolkningen  som led av fetma, men 2008 hade i stort sett alla staterna denna andel. Dessutom hade andelen med feta människor, BMI över 30, vuxit till  minst en fjärdedel i  hälften av staterna.


                      Övervikt och fetma  kan  påverkas och  komplikationer förebyggas och allra bäst är att undvika uppkomsten av övervikt och fetma. Här följer ett antal exempel på vad individen själv kan åstadkomma. Att gå ned i vikt  medför att typ II diabetes kan förbättras betydligt.  Ulf N led av flera olika åkommor och vägde bortåt femtio kilo för mycket, något som gjorde  att han fick svårt att röra sig.  Korrigering av medicinering  och kostomläggning ledde till att  många kilon försvann, och parallellt  minskade hans symtom på diabetes. Slutligen kunde diabetesmedicinen sättas ut.  Att få en kronisk sjukdom kan leda till ökade svårigheter att röra sig  varför det gäller att vara uppmärksam på detta. Det kan lätt hända att man kommer in i en ond cirkel där nedsatt rörlighet orsakar viktökning som i sin tur ger ännu sämre rörlighet. I värsta fall kan detta bli allvarligare än sjukdomen i sig. Den kände MS- läkaren och forskaren Gavin Giovanni  berättade på bloggen Bart's blog om en man på sin  mottagning, som på ett år hade förbättrats betydligt och blivit mycket rörligare. Det som hänt var inte att patienten fått några nya mediciner, utan han hade tagit till sig kunskapen att en förändring av livsstilen kan ha en stor betydelse. Genom diet och träning gick vikten ned från 107 till 69 kilo vilket medförde att rörelseförmågan förbättrades och käpparna kunde läggas åt sidan. Människor med kroniska sjukdomar försämras ofta avseende kondition , ökar i vikt, får hjärtsjukdomar med mera, men  det behöver absolut inte bli så.  I varje fall kan man motverka det genom att stressa  ner, äta bra, och röra sig mer.

                      Marlene S. kände sig mer och mer isolerad. På fritiden blev hon ofta sittande hemma trots att hon älskade bio, teater och konserter eller att bara gå ut för att träffa folk. Jobbet påverkades, varje steg hon tog gjorde  ont och för att klara sin uppgifter konsumerade hon en maxdos av Alvedon.  2003 gick hon till doktorn för smärtorna i sitt knä. Denne sa till henne: Du måste gå ned i vikt! Inne i sig tänkte hon, vad tror han att jag håller på med egentligen.  Hon blev frustrerad och arg  över att inte ha tyckts få någon hjälp för sitt onda knä. Ute på gatan gick hon direkt  och köpte en stor påse med lösgodis, vars innehåll  hon omedelbart åt upp. Marlene hade hela sitt vuxna liv kämpat med övervikt och försökt alla bantningsmetoder. För varje gång hon lyckades gå ned i vikt kom bakslag, där hon gick upp alla kilon igen och lade på sig lite till. Hon visste det mesta om mat, kalorier och vad som gjorde henne  kraftigt överviktig. Hon sysslade i tankarna med att banta hela sin vakna tid, men att med enbart vilja gå ned i vikt blev henne för svårt. Ilskan och missräkningen över läkarbesöket - och godispåsen -  medförde att hon begärde och fick remiss för viktminskningsoperation. Detta ingrepp och tiden efteråt var ingen dans på rosor men ledde till önskat resultat, Blodtrycksmediciner kunde sättas ut och besvären från knät försvann och precis som för  Ulf N. fanns inte längre behovet av medicin mot diabetes då kilona rann av.  Marlene S återfick sin livskvalitet och framstår som ett ypperligt prov på  att viktnedgång kan rätta till en hel rad av hälsoproblem.

                      MS-sjuka Berit Jansson skrev i boken En samuraj i rullstol om en studie, där de flesta förbättrades efter en periods vistelse på rehabiliteringscenter men inom ett år efter hemkomsten hade denna effekt försvunnit totalt. Livet blir annorlunda då man kommer hem. Arbete och hushållsgöromål bidrar till  att den nödvändiga träningen inte blir av. Ofta finns också en bristande insikt i den fysiska träningens betydelse och efter träningsperioden tar tidigare vanor över och sakta försämras funktionerna även om sjukdomen i sig inte avancerat.  Vid ett  besök på Vintersol 2010 bekräftade arbetsterapeuten Lena Urefjord och sjukgymnasten Nina Suo  vad Berit Janson skrev i sin bok; De som fortsätter träna mellan rehabsessionerna  fungerar både psykiskt och fysiskt bättre än de som inte gjort någon regelbunden träning under mellanperioden. I januari 2004 var jag själv på Vintersol för träning.   Under den månadslånga vistelsen förbättrades balans och finmotorik i hög grad och  självförtroendet växte.  Hemma fortsatte jag med likartad träning dagligen  (Jag hade då läst om studien)  och ett år senare var jag ännu bättre. Studiens resultat stämde vad mig beträffar.

                      Det  låter sig lätt sägas men att förändra vanor och ovanor kan vara svårt.  Jag är den enda som kan ändra på vad jag gör och inte gör och därmed min livsstil,  och du den enda som kan påverka din.  Som hälsorådgivare tror man ofta felaktigt att man lyckats sälja hem en del hälsoråd och patienten kan tro att enstaka träningssessioner medför  magiska förändringar. Hur mycket än doktorn, sjukgymnasten eller vem det nu är talar om den stora betydelsen av att regelbundet röra på sig och äta ”riktigare” händer något först när individen  tar till sig budskapet och sätter igång. I samtalet med  Per B, som har MS sa denne: Att träna regelbundet tror jag är mycket viktigt för att hålla symtomen på avstånd. Jag har talat med flera som sagt att de fått träningsprogram, som inte har fungerat. Har du följt dem då, frågar jag. Nej, det har de inte. Att träna regelbundet tror jag är avgörande för utvecklingen. Får man ett program att göra är det viktigt att man gör det.

                      Tyvärr har inte de som håller i penningpåsen för rehabilitering heller insett vikten av kontinuitet. Alla klarar inte av sin träning helt själv på grund av olika handikapp. Henrik R har råkat ut för att sjukgymnastiken begränsas av regler, vilket gör att han tränar mindre än han skulle vilja. Visserligen försöker han träna själv men hans inskränkta  rörelseförmåga i benen gör en del nödvändiga övningar svåra att utföra i hemmet. Det landsting han bor i tillåter inte att han går regelbundet hos sjukgymnast utan det måste göras uppehåll, vilket får till följd att hans funktioner inte bibehålls. Begränsningsreglerna har bidragit till att hans rörelseförmåga försämrats mer än vad som hade varit nödvändigt.

                      Goda matvanor och ett  fysiskt aktivt liv är viktigt, men jag menar inte att alla kroniska sjukdomar kan förebyggas genom livsstilsförändringar eller att alla symtom påverkas. Våra gener har stor inverkan och det finns andra faktorer utanför vår makt att påverka, men forskningen och även nämnda exempel  talar sitt tydliga språk. Medelhavskost gör att hjärt- och kärlsjukdomar samt vissa cancerformer minskar med cirka 20 procent och för  en del neurologiska sjukdomar som Parkinson och Alzheimer är minskningen ännu större enligt stora undersökningar.  Likaså finns  ett  antal vetenskapliga studier om hjärnhälsa och  träning som visar att motion skyddar nervceller och minne.  Att minnet hos äldre  mår väl av promenader  har man kunnat läsa i  dagstidningarna många gånger om. Det finns  potenta och enkla verktyg att förändra den enskildes situation men också för  samhällsinsatser. Det är förvisso bra om du och jag ändrar vårt beteende, till exempel tar trappan i stället för hissen, stiger av en hållplats tidigare på hemresan, ger plats för grönsaker på tallriken  och skippar läsken till maten men det ger inte den där stora effekten som en livsstilssatsning i förslagsvis  skolan skulle göra.
                     
                      USA är landet där förändringar ofta kommer före vad som händer i Europa.  Samhällets och medicinens framsteg har lett till att livslängden för varje generation successivt stigit men nu hotar den kurvan att brytas. Om inte det sker en vändning riskerar kommande generationer leva kortare tid än sina föräldrar och det kan redan anas i amerikansk statistik. Jag har under årens lopp haft en hel del USA-kontakter och för mig finns ingen tvekan om att fetmaepidemin drabbar alltfler. Det finns inget av mystik i denna ”utveckling” utan den förklaras väl av förändringar som skett i människors tillvaro och livsstil. Här i Europa har det inte gått så långt men ökningen av kroniska sjukdomar finns  här  sedan länge och det är hög tid att stoppa den rullande bollen.

                      Forskning visar att  cancer och många kroniska sjukdomar kan orsakas av faktorer i miljö och livsstil. Rökning, det  mest kända exemplet, kan förorsaka både lungcancer och förkalkade kärl. Den cigarett som förr ansågs vara ett medel att stressa av förorsakar  i stället för tidig död. Innan dess kan rökningen förvandla den senare delen av livet till  ett riktigt helvete med hosta, andningssvårigheter, smärtor, amputationer och infarkter. I Sverige röker betydligt färre än tidigare. Detta har skett efter en lång tids information om riskerna med rökning. Tillsammans med lägre blodfetter och blodtrycksnivåer har detta medfört att  hjärtinfarkter och stroke har minskat markant. Förändring är möjlig men vad göra? Vi hör och ser motsägande saker; En dag står det i tidningen att en viss typ av mat är bra och  någon vecka senare rapporteras att den inte alls var nyttig. Det handlar  oftast om att det kommit vetenskapliga studier som säger de olika sakerna, och ibland är det någon självutnämnd guru eller kändis som kommer med råden. De vetenskapliga rapporterna  bör man inte svälja rakt av. Läser man vad forskarna säger i intervjuer i samband med att deras arbeten presenteras finner man många reservationer. Dessa kan handla om att arbetena är gjorda på experimentdjur och därför inte direkt överförbara på människor, vidare kan alltför få individer ha studerats  för att dra säkra slutsatser eller dosen av ämnet ifråga har varit skyhögt över vad det handlar om i vardagslivet då vi äter. Nästan alltid är en av slutsatserna att det måste till mer forskning för att kunna säga något säkert.   Bilden  klarnar när man ser till den samlade forskningen. Socialstyrelsen, Livsmedelsverket och andra myndigheter har till uppgift att ta fram en sådan sammanfattning av vad forskningen säger. På engelska finns tillgång till ett stort antal institutioner vars information är tillförlitlig. Om det man läser på flera välrenommerade och tillförlitliga  sajter överensstämmer med vad doktorn säger kan man känna sig relativt trygg. Går man efter löpsedlarnas budskap ökar förvirringen.

                      Ett viktigt kapitel är hur själen och psyket mår. Jag är så trött, skrev Eva Soumi i Sundsvalls tidning, där hon kåserade om sitt liv som ung mamma. Det handlade om hur man idag tenderar visa sig så bra som möjligt i livets alla situationer, så kallad maximering.  Det kan medföra att man tär på sina resurser och inte bygger upp dem igen. Kroppen har ett system  med stressreaktioner som aktiveras i farofyllda situationer. Det gör att hjärta, lungor och ett antal andra organ tar all energi för  att vi skall kunna undfly och bekämpa faran medan andra organ sätts på sparlåga.  Det finns också en funktion som sätter in efter att faran försvunnit, som skall ladda energi och krafter igen. Vår hjärna förmår inte  helt skilja mellan olika typer av stress utan behandlar en attack från  björn eller lejon på ett likartat sätt som risken att komma försent  till ett möte  med följden att stresshormonerna flödar i båda fallen. Att ständigt vara på topp som vid maximering utgör en risk att  inte få  nödvändig vila och nya krafter.  Då rör det sig om skadlig stress vars värsta konsekvens är döden. I Sverige dör ungefär 400 personer av hjärt- och kärlsjukdomar  kopplade till arbetet och enligt Arbetsmiljöverket är stress en orsak till många av dessa dödsfall.
                     
                      Att stressa ner  och vila faller inte alla i smaken. Den amerikanska  professorn i neurologi   Roy Swank ägnade sitt 99-åriga liv åt sjukdomen MS och skrev en bok om vad han kommit fram till i sin forskning och  praktik.  I den beskrivs en diet som han fann vara bra för MS-sjuka samt allmänna råd om att leva med MS. Ett av hans råd är att ta en vilostund mitt på dagen. Det är nu många år sedan boken kom men den säljs och läses alltjämt av många; På nätbokhandeln Amazon.com kan man hitta nutida läsares recensioner,  och flera ser Swanks råd att vila sig mitt på dagen som något synnerligen otidsenligt och rent av löjligt. Rådet  tycks gå dåligt ihop med maximering. Forskaren Sara C Mednick, den största auktoriteten på området säger precis tvärtom: Man kan få otroliga fördelar av 15 till 20 minuters sömnpaus.  Sinnesorganen vaknar fräscha, maten smakar bättre och Helen Sjöholm sjunger vackrare. Enligt en NASA-studie ökar vakenheten  100 procent efter att man sovit cirka 25 minuter mitt på dagen. Kognitiva funktioner som minne och koncentration förbättras. Det tycks inte finnas någon hejd på nyttan av en kort stunds tupplur, och man kan bli skeptisk men låt inte detta överskugga  det faktum att vilan är lika nödvändig som att vi rör på oss. Livet i det moderna samhället med mobiler, appar, övervakning i form av kameror och GPS, sociala medier som Facebook och Instagram har förändrat  livet för både barn och vuxna. Detta kan driva oss till  att ständigt  vilja vara den mest effektiva, mest fantastiska,  mest jättegoa, mest intressanta och andra superlativer.  Kvar blir ett  allt mindre område utan krav och press där man  duger och är trygg i den man är. Möjligheterna att koppla av och vila tunnas ut. Många skulle må bra av att vara mobilfria en period på dagen och ta sig en stunds vila .  Genom  vila kommer krafterna åter  och sömnen är därvid central.

                        I viss mån förnyas energi och krafter i vaket tillstånd men sömnen är kroppens i särklass mest effektiva återhämtning och speciellt viktig för centrala nervsystemet.  Vakna utsätts vi för frekvent stress med ökad hjärt- och andningsverksamhet,  stegring av blodtryck, kroppstemperatur och muskelspänning. Under sömnen  sjunker stresshormoner och kroppen går i vila, däremot ökar tillväxthormon  under djupsömnen och befrämjar bland annat läkning och tillväxt av immun-nerv-skelett- och muskelsystem. Människor som sover mindre djupsömn löper ökad risk att fetma till och få kalaskula, den  farligaste formen av fetma. Insulinresistens som orsakar diabetes typ två  och misstänks  bidra till andra kroniska sjukdomar ökar kraftigt av  blott enstaka nätter med  dålig sömn. Det mest kända stadiet, REM-sömnen, tar mest stryk om man drar in på sömnen. REM är förkortning för engelskans ord för  snabba ögonrörelser och  under denna fas sker stora omställningar i kroppen med ökad aktivitet bland annat just ögonrörelser. Det är då vi har de flesta och längsta drömmarna. Under REM-sömnen bearbetas vad vi lärt, minnen  och emotioner från vakna skedet. Brist på REM-sömn leder till sämre tänk och koncentration och på längre sikt till ohälsa.

                      Genom god sömn motverkas den stress vi utsätts för och kroppen får chans till återhämtning. Att korta ned sovandet är inte en god idé vare sig på kort eller lång sikt.  Rekommendationer för optimal sömn  enligt  Amerikanska Thoraxförbundet är sju till nio timmar per natt men det kan finnas vissa individuella variationer. Man har gått ut med rekommendationerna sedan man sett att vi i moderna samhället drar in på sömnen. Detta har omedelbara konsekvenser eftersom alltfler sömniga personer ger sig ute på vägarna och orsakar olyckor. Thoraxspecialister  arbetar med sjukdomar i bröstkorgen och  tar sig an exempelvis sömnapné, uppehåll i andningen  under sömn. Sömnapnéer bidrar till  allt från att man är trött under dagen till högt blodtryck, diabetes, hjärtattacker och stroke. Att människor sover otillräckligt innebär att de kan hamna i ett nedbrytande ekorrhjul. De ökar i vikt,  sover ännu sämre , vikten stiger ytterligare med  sömnapnéer som följd.  Sover man mindre kan det få medicinska konsekvenser men också om man sover för mycket kan finnas hälsorisker. Så hur länge skall man då sova? Att sikta på att vakna utvilad  på morgonen ser jag som ett rimligt mål för egen del.

                      Amerikanska Thoraxförbundet tar också upp att  utbildningen avseende sömn  för hälsovårdare och allmänhet  brister. Sömntabletter erbjuds oftast  där en kartläggning av individens sömnvanor hade   behövts. Vid dålig sömn  finns många infallsvinklar att begrunda. Är man trött då man går och lägger sig?. Tog tuppluren under dagen flera timmar? Hur mår man rent allmänt? Är det samma tankar som dyker upp regelbundet och stör då man försöker sova?  Är det tankar man kan göra något åt? Problem man kan få ur världen?  Går man regelbundet till sängs vid samma tid? Vad gör man innan man går och lägger sig? Var TV-programmet man såg rogivande eller fick det hjärtat att klappa? En spännande deckare kan höja spänningen i kroppen medan en komedi kan vara lugnande. Vad har man för nattlektyr? Och hur är det med kaffet? Koffeinet finns kvar i blodet länge och kan störa insomningen och utgör en stor orsak till sömnproblem.   Skolåren och tonåren är en kritisk tid  då barnen ofta lider brist på sömn under veckodagarna men försöker ta igen det under helgerna, Det fungerar inte och en dålig sömn kan grundläggas där. Skolstart en halvtimme senare gör dessa ungdomar betydligt mer alerta enligt en studie. Det finns  ett kunskapsunderskott om sömnen och hur den kan förbättras både hos läkare och allmänhet.

                      Sammanfattningsvis kan kroniska sjukdomar i ganska stor  mån förebyggas  genom en bra livsstil. Kroniska  icke smittsamma sjukdomar  är ett tilltagande problem i Sverige och hela världen.  Världshälsoorganisationen ser det som ett av mänsklighetens största gissel. Det behövs förebyggande samhällsinsatser.  En bra livsstil kan också hjälpa den som fått en kronisk sjukdom, men där måste anpassning ske till individuell problematik. Följande kapitel kommer till stor del att handla om detta.







                     


fredag, februari 03, 2017

OM ATT RAMLA

Bild från Wikihow

Varje år inträffar tusentals skador efter att man ramlat och enbart höftfrakturer uppgår till 18000 skador årligen. Höftfrakturer eller brott på lårbenshalsen associerar man mest till äldre men fallskador kan inträffa i vilken ålder man än är och inte minst om man har något tillstånd som ökar risken att falla eller om man ägnar sig åt äventyrliga strapatser. Allra allvarligast kan de skador vara som inträffar om man slår i huvudet eller skadar nacke och ryggrad. Många fall kan förebyggas genom olika miljöåtgärder men personliga insatser av den enskilde är också viktiga. Exempel på förebyggande aktiviteter i samhället kan vara att ta bort hinder på gator och torg, att motverka halka, att ge äldre och andra som går långsammare tillräcklig tid att gå över gatan vid grönt ljus osv. Som enskild kan man träna styrka, koordination, balans, reflexer med mera och inte minst viktigt är att tänka sig in i hur man kan falla så riskfritt som möjligt.

Hur skall man bete sig om man ramlar?
Nyligen fanns en artikel i NY Times om detta. Här följer litet om vad som diskuteras där:
Sjukgymnasten Jessica Schwartz tränar idrottare och personer med proteser i hur man ramlar utan att skada sig.
Viktigast är att skydda huvudet”, säger hon. Försök att hamna på sidan om du ramlar och väj undan med huvudet. Undvik att falla rakt bakåt eller framåt. Mycket lättare att slå i huvudet då och få hjärnskakning. Efter att man slagit i huvudet sker en kraftfull rörelse åt andra hållet som kan ge whiplashskador och annat. Att falla rakt bakåt eller framåt ökar också risken att skada ryggrad, ryggmärg och andra vitala organ.

Schwarz säger även att man skall undvika att falla med rakt utsträckta armar, något som gör att att största belastningen koncentreras där och man riskerar en armfraktur.
Man bör också undvika att ramla så att knän tar hela belastningen vilket kan ge knäskålsskador, man bör överhuvudtaget undvika att en liten del av kroppen tar emot hela belastningen av den egna vikten då man faller. I stället skall man försöka falla med böjda armar och ben och försöka hamna på det ställe av kroppen där man har som mest mjukdelar. ”Man skall sträva efter att hamna på köttiga delar i stället för ben”, säger en stuntman i artikeln.”Din instinkt säger åt dig att sträcka ut armar eller skydda dig med knä eller fot”. Men dessa är hårda och dämpar inte fallet. Man skall försöka att följa med i fallet och inte kämpa mot- något som fallskärmshoppare tränar.

Man skall försöka få fallet mot marken så att när man träffar marken kan få tillstånd en flerstegsprocess och få kroppsvikten att fördela sig till flera och större områden, säger en tränare i fallskärmshoppsteknik. Fallskärmshopparens mål är att ramla på sidan i vindens riktning och inte bekämpa fallets kraft. När fötterna vidrör marken försöker de omedelbart ta emot belastningen också med underben och lårområde och musklerna i höftområdet för att sedan rulla över och låta den stora muskeln (m.latissimus dorsi) som löper längs baksidan arbeta för att slutligen via fötterna ståupp med benen böjda framför sig.
På liknande sätt tränar man i olika kampsporter hur man skall ta emot fall.

Man skall acceptera att man faller och följa med i det, runt din kropp och inte stelna till. Fördela energin så att du faller på så stor yta som möjligt”, säger Paul Schreiner en instruktör med svart bälte i jiu jitsu. ”Detta sparar kroppen”.
Andra experter säger att det är viktigt att slappna av då man faller. Det är mindre risk att skadas om musklerna slappas av. Stela muskler är din fiende och slapphet din vän. En av experterna säger att det är de som är berusade tenderar att inte skadas i bilolyckor ( jag vet inte om det är sant men nog har man hört om att berusade ofta klarar sig bra. Vad vetenskap och statistik säger vet jag inte).
Ju mer vältränad man är desto lättare blir det att slappna av, vrida sig åt sidan och ta emot fallet med en stor del av kroppen. Detta betyder inte att man måste vara en elitidrottare eller fallskärmshoppare för att ta emot fallet bra. Småbarn klarar ofta fall bra eftersom de sällan är rädda eller spända säger fysioterapeuten Eric Moen. Sjukgymnaster och andra kan hjälpa till att stärka dina svagheter samt din vighet och balans.


Egna erfarenheter:
Jag skulle vilja göra reklam för stavar som inte bara kan tjäna som motionsredskap utan också till exempel i terräng eller där det finns ökad risk för ojämnheter och halka kan utgöra ett par extra ben. Använder det då jag går i obanad terräng eller vid halka ( men allra helst undviker jag halka).

En gång i tiden började jag träna judo men det blev kortvarigt. Jag lärde mig dock lite fallteknik. För ett tiotal år sedan ramlade jag en hel del men nu har det blivit bättre fast jag halkar ofta till. Jag tycker jag tränat upp en bra balans och bra reflexer och kanske det hjälpt till att undvika att ramla. Jag tror inte jag ramlat sedan jag intensivtränade balansen under vistelsen på Vintersol 2004. Jag är också noga med att titta där jag sätter stegen, speciellt i trappor och liknande. När jag halkar till är det ofta på plan mark där jag inte tittar på marken. Jag försöker att träna på att inte titta alltför mycket utan mera känna med kroppen var jag sätter stegen. Det är bra att ha vetskap om var man kroppsdelarna befinner sig- en del av kroppskännedomen.

Kan man träna fall? Jag försöker träna lite då jag sitter i sängen och försöker ramla åt sidan och ta emot mig mjukt, följa med fallet. Något annat man kan göra är att träna på att ta sig upp från golvet eller marken. För alla är inte detta helt enkelt.

Wikihow. På websidan wikihow finns beskrivning av hur man skall undvika fall. Sidan är på engelska men man kan få den översatt med google translate. Där finns fina bilder som kan vägleda.

Tycker du att detta var nyttigt att läsa? Har du erfarenheter att förmedla -lämna en kommentar.