Synnervsinflammation

-->

Om synnervsinflammation/Opticusneurit

Källor
framförallt en artikel av Shirley H. Wray. Professor i Neurologi vid Harvard. Artikeln fann jag på denna tyska sida.
Här finns en powerpoint presentation av synnervsinflammation från Karolinska Institutet
Synfältsundersökning :Perimetri kan man se här
Allmänt om synnervsinflammation
Opticusneurit eller synnervsinflammation är nära kopplad till sjukdomen MS. Det kan ofta vara debutsymtomet vid MS . Man betecknar det i sådana fall som ett kliniskt isolerat syntom (CIS) och det är numera indicerat att insätta behandling med bromsmediciner i sådana fall. Man har funnit att behandling med bromsmedicin kan skjuta fram tiden till att man får diagnosen definitiv MS,och man vill förstås helst att sjukdomen skall kunna förebyggas. Det är lite olika siffror hur många av de som fått ett CIS, vilka sedan utvecklar definitiv MS. Opticusneurit kan emellertid ha andra orsaker, varför det är viktigt att utreda vad sjukdomen beror på.
Näthinnan har sedan länge kunnat undersökas med så kallad ögonspegling, oftalmoskopi. Platsen för synnervsutträdet, papillen är mycket intressant då man skall undersöka ögat. Där kan man ibland se förändringar som kan tyda på hjärntumör och andra sjukdomar. Man kan ibland se förändringar där vid synnervsinflammation, men ibland är det så vid denna sjukdom att patienten ser inget och doktorn ser inget., dvs patientens syn är nedsatt medan man med de vanliga undersökningarna inte upptäcker något konstigt.






Symtom och undersökningsfynd
Symtomen och fynden vid synnervsinflammation kan således vara mycket varierande. Det finns åtminstone tre saker som kan tyda på opticusneurit eller synnervsinflammation: det är synnedsättning, smärta- oftast ensidig smärta i ögat och en tredje sak är att färguppfattningen förändras.

Synnedsättning
Synnedsättningen vid opticusneurit kan utvecklas på bara några timmar men den kan också ta flera dagar att utvecklas och ibland kan det ta upp till två veckor. Försämringen kan variera högst betydligt . Man kanske inte ens kan finna någon nedsättning vid en synskärpebestämning , men det kan också vara en mycket kraftig synnedsättning. Enligt uppgifter jag sett är synnedsättningen ensidig i 70% av fallet vid första tillfället men dubbelsidig i 30% av fallen.
Smärta

Smärtan kan te sig på olika sätt. Vid ensidig synnervsnedsättning har man oftast smärta på den drabbade sidan. Smärtan kan sitta i eller bakom ögat. Ibland känns den bara vid rörelser av ögat. Man kan ha en huvudvärk i området för det drabbade ögat, men man kan också ha en mer allmän huvudvärk. Värken brukar ha sitt maximum inom 2 till 3 dygn och brukar spontant försvinna inom 5-6 dygn. Ihållande smärta i mer än 7 dygn är inte typiskt för opticusneurit.

Förändring av färguppfattning.
Studera hur titeln till det här inlägget är färglagd.

Om synnervsinflammation/Opticusneurit

Färguppfattningen kan förändras så att ganska intensiva färger mattas av. Om texten längst ut till vänster är hur man uppfattar det när ögat är friskt kan förändringen bli så att man uppfattar det som bokstäverna mera åt höger. På läkarspråk kan defekt färgseende kallas dyskromatopsi.

Andra symtom på synnervsinflammation

Ljusblixtfenomen kan förekomma vid rörelser av ögat i sidled i samband med synnersinflammation. Dessa syns bäst när det inte är alltför ljust eller då man sluter ögonen och varar bara någon sekund som ett snabbt ljust synfenomen. Det kan också utlösas av plötsliga ljud om man vistas i ett mörkt rum. Dessa fenomen kan tröttas ut om man upprepar rörelserna men återkommer sedan igen. De kan komma vid en attack av optikusneurit och kvarstå en tid efteråt. (Upptill 9 månader)

Starkt ljus kan försämra synen. En försämring av synen i samband med att det är mycket ljust är ett symtom som kan förekomma vid akut synnervsinflammation. När bakgrunden blir ljusare försämras synförmågan och vid kronisk synnervsinflammation ser patienterna bättre då ljuset är nedtonat.Det kan vara så att synnervsinflammationen är subklinisk och till exempel inte visar sig på vanlig synundersökning av synskärpa vare sig på avstånd eller vid test av närseendet. Ändå kanske patienten säger att något inte är bra med synen. Med speciella hjälpmedel som där man speciellt bedömer kontrast kan man då finna förändringar typiska för opticusneurit eller synnervsinflammation.

Uthoffs fenomen

Det finns också något som kallas Uthoffs fenomen, som är en övergående period av synnedsättning efter extrem ansträngnng. Ungefär 50% av de som haft synnervsinflammation får detta fenomen. Det utlöses oftast av att man ansträngt sig kraftigt under en kortare period upptill en halvtimma, och yttrar sig som att synen blir oskarp och färgerna omättade. Efter vila går det oftast snabbt över men det kan ta upptill ett dygn, Uthoffs symtom kan ocså utlösas av värme, exempelvis bastubad.

Undersökningar:

Det finns ett antal undersökningar för att kartlägga vilka fel man har på ögat. Om man sedan sammaställer fynden kommer man framtill en trolig diagnos:

Synskärpan Det finns dels de vanliga sätten att bedöma synskärpan medelst synfältstavlor och test av närseendet. Med speciella kartor kan man bedöma förmågan att uppfatta kontraster. Man bedömer också färgseendet med speciella kartor eller andra medel. Om man har en förvärvad ( ej medfödd) färgsinnesdefekt talar detta för att det finns någon form av sjukdom i synnerv eller näthinna. Det finns sofistikerade former av färgsynen som kan avslöja små defekter.

Djupseende Man testar också förmågan att uppfatta djup. För detta behövs normalt att man kan använda båda ögonen. Vid ett bortfall på synskärpan av stor grad på ett öga kan detta förloras. Därför får man inte köra bil om man har bandage för ett öga eller en tid efter synen gått förlorad på ett öga. Man har då svårigheter med avståndsbedömningen. Efter en tid lär man sig dock uppskatta avstånd med hjälp av endast ett öga och därefter får man köra bil igen. Gränsen brukar vara ett år.

Synfältundersökning När man skall undersöka utbredningen av skadan på näthinnan undersöker man synfältet med perimetri, dvs man kartlägger näthinnan och ser var på näthinnan det finns nedsättning. Detta varierar för olika sjukdomar. Här är en bild som skall åskådligöra hur det kan se ut vid två vanliga ögonsjukdomar, maculadegeneration som också brukar kallas gula fläcken sjukan eller liknande och synnervsinflammation.

Om man finner ett fält av näthinnan, där man har en nedsatt känslighet för ljusimpulser kallas detta fält för scotom.IDet kan finnas ischemiska skador på ögonnerven som kan ge synnervsinflammationslikande bild. Ischemiska skador är skador på grund av bristande syresättning, dvs skador på grund arterioskleros, småproppar och liknande cirkulationshinder. Vid borrelios kan det förkomma sjukliga förändringar på näthinnan, vidare kan det finnas vid HIV associerade nervinflammationer, syfilis. Det kan också orsakas förändringar som följd av bihåleinflammationer. Då synnervsförändingen är bilateral skall man tänka på den demyeliniserande sjukdomen Devic's disease och det finns flera andra olika tillstånd. Vid akut synnervinflammation så är den vanligaste synfältsdefekten, att det finns ett ganska utspritt fält i näthinnan där ögat att mindre känsligt och det är speciellt uttalat centralt i ögat kring gula fläcken. Isolerat bortfall centralt kring gula fläcken ( centralt skotom) beror dock oftast inte på demyelinisering utan är typiskt för andra sjukdomar exempelvis ärftliga sjukdomar på synnerven eller toxiska effekter. Här kan man se exempel på perimetri och hur apparaterna som används ser ut..

Test av pupillernas reflexer vid ljusstimulering. En annan undersökning är att testa pupillernas reaktion på ljus på ett speciellt sätt ( swinging flashlight test), som kan avslöja om man har en defekt typ synnervsinflammation, även om synskärpan är normal. Det bygger på att när man skickar in ljus i ögat drar pupillen i hop sig. Medan om det är svart och mörkt vidgas pupillen. Genom swinging flashlight test kan man där framkalla att ett öga inte reagerar normalt , även om man har full synskärpa och det kan tala för en opticusneurit.På powerpointprogrammet som anges i källorna kan man få swinging flashlight test åskådliggjort.

Ögonbottenundersökning, oftalmoskopi, ögonspegling Vid ögonbottenundersökning med oftalmoskop eller med annan metod är papillen eller blinda fläcken normal i mer än hälften av fallen vid synnervsinflammation, i knappt en fjärdedel av fallet finns en svullnad av papillen, och dess avgränsning mot övriga näthinnan som normalt skall vara tydlig kan te sig oskarp och det kan finnas små blödningar kring papillen eller den optiska disken. En blekhet i regionen mot tinningen kan antyda att man haft optikusneurii tidigare.

Man kan också vid ögonbottenundersökningar finna andra förändringar på näthinnan, nämligen förändringar kring de venösa blodkärlen och man kan också finna förändring vid papillen som tyder på atrofi ( förtunning) av nervfibrerna.

Elektrofysiologisk undersökning av synnerv

Genom en elektrofysiologisk undersökning som kallas VEP kan man också få hjälp att ställa diagnosen. Denna neurofysiologiska undersökning finns är beskriven i boken Multipel Skleros under redaktion av Jan Fagius. ( sidan 50) Undersökningen kallas VEP=visual evoked potential och den är inte ovanlig.Resultatet av den kan tala om att nervsignalerna i synnerven går långsammare än normalt, vilket kan tyda på demyelinisering och synnervsinflammation.Ett positivt fynd på VEP kan bidra till att man kan ställa diagnosen MS, den kan avslöja att man haft en demyeliniserande episod tidigare. Samma möjlighet finns att undersöka känsel och hörsel enligt ovan nämnda bok.

Nya metoder:

Nyligen har ett par relativt nya undersökningar blivit beskrivna i en artikel på MSRCnews den 19/1 2009. Man skriver där att nya metoder att undersöka ögon är på väg som kan medföra snabbare och enklare sätt att diagnosticera neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimer, Parkinson och man  också MS ( som inte vanligen räknas till de degenerativa sjukdomarna) . Metoderna kan också användas för att lokalisera en hjärntumör samt.i uppföljning av en hjärntumörs utveckling.
Bakgrunden är att man på det ställe, där synnerven kommer in till ögat s näthinna, kan studera nervfibrerna med dessa metoder. .Det ställe som man undersöker kallas på engelska optic nerve disc, och på svenska papill. Bland andra metoder finns OCT= optical coherence tomografi, som lovar en hel del, den håller bland annat på att bli ett standardverktyg då man undersöker glaukom och diabetesretinopati.
Två andra verktyg är också på gång där man använder laser-camera teknik kallad Heidelberg retinatomografi (HRT) och en annan laser teknik som kallas Hdx. Dessa används i dag för att ta hand om glaucom. Forskaren Danesh-Meyer gjorde en undersökning av 40 patienter med Alzheimers sjukdom och 50 friska. I den undersökningen kunde man finna förändringar i den så kallades papillen hade en tydlig förstorning så att den blev koppformad och inuti där fanns en tilltagande avsmalning av närhinnans fibrer. Patienter med Alzheimers sjukdom tycks ha en tydlig formförändring avseende papillen.
.
När man studerar den optiska disken eller papillen med hjälp av OCT kan man detaljerat se 2-el 3 dimensionella bilder av näthinnans vävnad under ytan. Detta gör man genom att sända in ljusstrålar och låta dem reflekteras. Detta gör att man genom detta mäta djupet på varje del av vävnaden och få en sammanfogad bild av vävnadens struktur. Denna metod har visat sig speciellt bra beträffande näthinnan efter som den är halvgenomsläpplig för ljus. (semitransparant). I näthinnan kan man med OCT metoden komma flera millimeter in i vävnaden.
Vid optiska disken eller papillen kan man undersöka formen på disken och hur tjocka näthinnans nervfibrer är, man kan alltså undersöka och finna även “hårfina” förändringar.Man håller på att utvärdera dessa metoder bland annat vid MS. Man har hitintills funnit skillnader i tjockleken på nervfibrerna mellan personer med M,S som har normal syn och friska personer. OCT kan göras på några minuter och kan bli ett mycket värdefullt hjälpmedel vid ställande av diagnos. Jag har tidigare skrivit om OCT här.
Man kanske kommer att kunna använda denna metod för att följa hur en sjukdom utvecklas utan att det är allför omständigt eller dyrt. Magnetkameran är dyr och ställer krav på att man skall kunna vara stilla en längre tid. En tanke som Danesh-Meyer har är att följa neurodegenerativa sjukdomar, då man har satt in exempelvis bromsmediciner. Dessa har en mängd biverkningar, säger hon, och om de inte gär någon nytta vill man inte fortsätta med dem. Allt detta bygger ju på förutsättningen att alla förändringar vid exempelvis Alzheimers sjukdom eller MS verkligen syns vid papillen. Hur är det vid de fall av MS där man vid MRT endast ser förändrinar i ryggmärg?
Ett annat område är alltså hjärntumörer., som kan påverka synen genom att trycka på synnerven.. Ett sånt tryck kan påverka den optiska disken på olika ställen beroende på var tumören sitter. Man kan också följa tumörens utveckling. Ett fall som beskrev var en ung gravid kvinna som fick hjärntumör. Man följde henne därvid med OCT för att graviditeten skulle kunna gå så långt att barnet kunde överleva innan man förlöste henne och opererade tumören. Barnet kunde överleva och moderns syn kunde bevaras.

Det finns dock svårigheter med metoden. Bland annat är nervfibrernas tjocklek individuella och kan skilja sig från person till person.

Andra diagnoser som kan ge synnervsinflammation:

Det kan finnas ischemiska skador på ögonnerven som kan ge synnervsinflammationslikande bild. Ischemiska skador är skador på grund av bristande syresättning, dvs skador på grund arterioskleros, småproppar och liknande cirkulationshinder. Vid borrelios kan det förkomma sjukliga förändringar på näthinnan, vidare kan det finnas vid HIV associerade nervinflammationer, syfilis. Det kan också orsakas förändringar som följd av bihåleinflammationer. Då synnervsförändingen är bilateral skall man tänka på den demyeliniserande sjukdomen Devic's disease och det finns flera andra olika tillstånd.