Neuropatisk smärta: ( nervsmärta)

Ettt försök till beskrivning av neuropatisk smärta utifrån läkartidningen temanummer om neuropatisk smärta.

Neuropatisk smärta är vad som tidigare kallades neurogen eller nervsmärta. Detta innebär en smärta, som uppstår som en direkt följd av en skada eller sjukdom påverkande det somatosensoriska systemet, om man skall använda den definition som läkemedelsverket använder i sina rekommendation om behandling. Med somatosensoriskt system menar man det system som möjliggör känselimpulser, till exempel smärta, från hud och rörelseapparat ( muskler, leder, skelett) till hjärna och andra delar av centrala nervsystemet, När man bränner sig på en brännässla är det somatosensoriska systemet som aktiveras eller när man trampar på en spik..

Lite om bland annat smärtbanorna kan man läsa här här

Den neuropatiska smärtan är alltså en smärta som beror på skada på själva nervsystemet. Skadan kan sitta både centralt i nervsystemet och perifert, med vilket menas utanför CNS, hjärna och ryggmärg.

Ungefär 1,5% av den vuxna befolkningen i Sverige beräknas ha neuropatisk smärta, som kräver behandling enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Det utgör cirka 130 000 personer.

Nervsmärta är vanligt och enligt vad man kan läsa i läkartidningens temanummer om neuropatisk smärta finns ett betydande mörkertal. Till en del beror detta på att denna typ av smärta är svårbehandlad.

Den centrala typen av smärta kan bero på exempelvis stroke, MS eller ryggmärgskada. Enligt läkartidningen har 28 procent av MS-patienter långvarig neuropatisk smärta patienter. Vid diabetes är perifer neuropatisk smärta vanligt. Ungefär 16% av diabetespatienter kan ha sådana smärtor. Det är vanligt efter bältros ( i varje fall tidigare, nu vet man att snabb behandling kan förebygga detta) och det finns flera andra neuropatier som ger upphov till smärta. Ytterligare orsaker till neuropatisk smärta är operationer. Det kan inträffa efter operationer på olika ställen i kroppen till exempel efter bukoperationer . En smärta många känner till är den så kallade fantomsmärtan vid amputationer. Efter vissa typer av operationer kan upptill 30 % få smärtor.

År 2003 beräknades kostnaderna för långvarig smärta vara ungefär till 87,5 miljarder, varav 7,5 miljarder gällde vården medan 80 miljarder var kostnader som sjukdomsrelaterat produktionsbortfall. ( Nu är jag lite skeptisk till sådana siffor eftersom denna statistik kan användas i olika syften och kan påverkas pga dessa syften.) Men det är säkert så att detta är mycket kostsamt.

Man belyser i läkartidningen den stora osäkerhet som finns beträffande behandling, eftersom det i många fall finns betydande svårigheter att komma fram till en effektiv sådan. Men titeln på en inledande artikel ger i varje fall ett hopp, Ett gissel som kan lindras. Där presenteras i kortet läkemedelsverkets rekommendationer samt också en så kallad SBU-rapport, som heter Behandling av långvarig smärta. Denna finns att läsa som kortversion för patienter.

I läkartidningen presenterar man metoder av behandling som innebär att man ger smärtstillande medel direkt in i CNS via spinalvätskan. Detta kan vara en metod vid mycket svår smärta.

Vidare görs en genomgång av olika typer av medel som användes vid svår neuropatisk smärta. Vid vissa typer av smärta används i bland speciella medel t.ex trigeminusneuralgi (halvsidig ansiktsmärta beroende på trigeminusnerven) och karbamezepin (antiepileptikum=medel mot epilepsi). Antidepressiva, antiepileptika och opoider ( morfinbesläktade) preparat används vid neuropatiska smärtor, men endast cirka hälften av alla erhåller en betydande lindring.

Dessa medel har en hel del biverkningar. Behovet av nya medel är därför stort. Det är i det fältet man får se bland annat undersökningarna av cannabinoider och neuropati vid MS. Det man främst studerat är dock smärtor vid diabetesneuropati samt smärtor efter herpes. (herpes zooster=bältros). Man håller på att utveckla mätmetoder för att studera effekterna på smärtan men också mätmetoder avseende eventuella skador.

Två ämnen som studeras är gabapentin och pregabalin. Detta är ämnen som påverkar nervsignalöverföringen vid synapserna, det ställe där två nerver möts och kortfattat kanske man kan beskriva det som en minskad retning av denna station. Man har funnit att Gabapentin är verksamt vid herpessmärtor, diabetesneuropati, smärta efter ryggmärgskada och stroke.

Vad man också betonar i läkartidningen är så kallad multimodal behandling (rehabilitering) av neuropatisk smärta, vilket innebär att man försöker att påverka smärtan från olika håll. Med farmaka, med psykologi, med fysioterapi. Om detta kan man läsa i SBU-rapporten ovan.

Det finns också en artikel i Läkartidningen som heter neuropatismärtans genetik. Där kan man bland annat läsa att trots att denna smärta förekommer vid många olika tillstånd, har man funnit att denna smärta har gemensamma mekanismer på cellnivå. Vid olika typer av skador på nerver ( trauma i, inflammationer,, infektioner) kan smärta komma från cellulära processer. Det kan röra sig om retbarhet i cellmembranen, det kan röra sig om att förändringar i produktionen av olika signalsubstanser som har betydelse för nervimpulserna. Det finns en mängd sådana mekanismer och man letar efter de som har nyckelroller i smärtupplevandet.

Man tror att neuropatisk smärta uppkommer av abnorm impulsaktivitet i skadade nerver. Detta kan uppstå där skadan skett längst perifert i nervutskotten men kan också ske inne i cellkropparna i ryggmärgen. Man vet en del om vilka mekanismer som finns vid onormal signalering vid smärta, signalering som ger myrkrypningar, förändrad känselupplevelse och smärta. Man har funnit att nerver som signalerar abnormt också är mekanosensitiva,vilket innebär att mekanisk stimulering kan utlösa signalerna. Lätt stimulering kan göra att man upplever den kraftigt och smärtfullt. Man kan jämföra detta med att gå barfota. När man gått barfota en period vänjer man sig och får sommarfötter, Vid den här tillståndet är det som att man ständig är lika känslig för att gå barfota. Man kan uppleva smärta vid stimulering, som vanliga fall inte ger smärta, eller man kan uppleva kraftig smärta vid något som brukar ge endast lätt smärta. Till detta tillkommer också mekanismer centralt i CNA som kallas central sensitering, dvs det sker en förstärkning av de smärtor man upplever perifert i kroppen, vid beröring eller annan stimulering, Denna process kan fortgå utan att det pågår någon faktisk stimulering.

Om jonkanaler

Det finns på nervcellernas membraner jonkanaler, som är aktiva när nervsignaler skall överföras från en nervcell till en annan. I ”vila” är det övervikt för kalium inne i nervcellerna och i området mellan cellerna finns en högre koncentration av natrium.Det finns då en elektrisk spänning mellan det inre och det yttre rummet, så att det inre är mer negativt laddat. Signaler från andra nervceller, eller från andra celler i kontakt med nervceller kan göra att natriumjoner strömmar in i nervcellerna via natriumjonkanaler. Detta leder till att spänningen ändras över cellmembranen och det blir positivt laddat i det inre. Då vid ett visst värde på den positiva spänningen ( kallas aktionspotential) utlöses en elektrisk impuls som fortplantas via nervceller, längs dess utskott. Det finns också jonkanaler för andra ämnen exempelvis kalium och calcium som är viktiga för nervsignalernas överföring både vid transporten i en nervcell plus vid överföringen av en nervssignal via signalsubstanser mellan två separata nervceller. Kalciumkanaler är en sådan jonkanal.

Jonkanalerna består av proteiner och de kan påverkas av olika saker.

1. Vid en nervskada kan uttrycken av dessa proteiner förändras som kan göra att nervaktiviteten underlättas i närheten av skadan eller i ryggmärgen där den skadade nervcellens signaler kopplas till nästa nervcell.

2. Ökning av mängden signalsubstanser från inåtledande smärtfibrer kan förändra funktionen hos kalcium kanaler i anslutning till synaps.

3. NMDA receptorn, är en receptor för signalsubstansen glutamat. Denna finns i olika neuron. Den är koppkad till jonkanal och aktivering ger inflöde av kalcium vid synapser, som i sin tur kan verka vidare aktiverande för andra signalvägar. Vid kraftig smärtstimulering kan aktivering av NMDA ge en ökad retbarhet, exempelvis känslighet för smärta.

4. Signalering av smärta kan ökas genom ökad retbarhet eller genom minskad hämning av smärtsignaler. Förändrad balans mellan stimulerande och hämmande bansystem kan leda till att det totalt blir ett plus för underlättande av känna smärta (facilitering= göra lättare).

När man slår sig gör det först intensivt ont, sedan övergår smärtan i en mer molande smärta Den blixtsnabba smärtan leds via något man kan kalla snabba smärtfibrer. Den består av flera nervceller. Dels en cells som går från exempelvis handen till ryggmärgen och där omkopplas den till en annan nervcell, (låt oss kalla den X), som leder inpulsen vidare upp till hjärnan, där man upplever smärtan. Den här blixtsnabba smärtan är intensiv men ofta kortvarig. Detta beror bland annat på att den snabba nervfibern också kopplas till en hämmande nervcell, en nervcell som hämmar X nervcellen och hindrar den från att skicka vidare impulser av smärta upp till hjärnan. Vi benämner denna nervcell interneuron Y. Men sen kommer de långsamma smärtfibrerna in i bilden. Den smärtan som de långsamma smärtfibrerna förmedlar är mera dov, molande. Du känner säkert igen det från någon gång du skadat dig, slagit i ett knä eller liknande. Först den intensiva smärtan och sedan känner du en molande, dov, pulserande smärta som kan sitta i länge. Just den smärtan går via de långsamma smärtfibrerna. De kopplas också om till nervcell X som vidareförmedlar smärtan till hjärnan. Men varför hämmas inte den ? I stället för att inverka så att interneuron Y hämmar de uppstigande signalerna med smärta till hjärnan så hämmas i stället interneuron Y från att verka och det är fritt fram för smärtsignalerna att passera upp till hjärnan. Det finns mycket mer inblandat här bland annat signaler från hjärnan ner till X med mera men det här kan vara tillräckligt komplicerat.

Perifera neuropatier och central neuropati

Vid så kallad perifer neuropatier finns ett antal behandlingsrekommendationer. Förstahandsvalet är antingen gabapentin eller så kallade tricykliska medel mot depression. Det finns ett antal andra mediciner som visat sig ha effekt. Om dessa kan man läsa i läkemedelsverket rekommendationer. Vid central smärta finns ävenså ett antal medel som kan verka.

Om MS och smärta

Vid MS står det att det finns evidens(vetenskapliga belägg) för att cannabinoider har verkan, men det finns inga godkända läkemedel. Detta tycks det inte finnas samstämmighet om. Bland annat så diskuterades detta i NHR:s tidning. Det forsätter att komma forskningsresultat om detta. Bland annat kom en rapport nyligen om att depression var vanligare bland cannabismissbrukare än hos andra missbrukare, vilket pekar på att detta inte är någon lämlig väg, men cannabinoidfältet är brett och det finns bland annat olika receptorer i kroppen för cannabinoider. Det finns även studier om att cannabinoider är verksamt mot själva sjukdomen MS och inte bara smärtorna. Nyligen publicerades en studie, där man fann färre symtom och minskad skada på nervceller vid djurmodellen av MS om man gav ett cannabinoidmedel som verkade på receptorn CB2 . Forskningen leddes av professor Ismael Galve från UCM ( universitet i Madrid).

Att det kommer mediciner som verkar via det endocannabinoida systemet verkar troligt.

Men det finns ett antal mediciner som verkar på smärta och dessutom finns dessutom den multimodala modellen.