Rehabilitering och träning kan förändra ditt liv

I neuroförbundets senaste två nummer av medlemstidningen Reflex har man skrivit om rehabilitering och träning. Benny Johansson som har MS har sekundär progressiv MS. För ett år sedan kunde han inte gå mer än ett par meter och satt i praktiken i rullstol på dagarna. Han tränade inte fysiskt och  hade dålig ork att röra sig. Han fick emellertid komma till Vintersol på Teneriffa och det blev en vändpunkt. Det blev vägledd intensiv träning i några veckor med  resultat över förväntan. 


Benny Johanssons utveckling med träning har lett till att han idag kan gå en sträcka som är fem kilometer lång!!!  Den träning han bedrivit är egenträning på rehabanläggningen Hälsans Hus i Dals ED med fysioterapeut som vägledare. I april i år beslöt Västra Götalandsregionen att patienterna som bedrev egenträning på rehabanläggningarna i stort inte fick göra detta längre utan hänvisades till allmänna gym. För Benny kändes inte detta okay. Hans träning är helt annorlunda än  den som vanligen bedrivs på allmänna gym med andra vikter och utan möjlighet att få råd att kunnig fysioterapeut. Dessutom finns ofta inte lämplig apparatur för rehabiliteringsträning. Han beslöt sig för att kontakta media  om situationen och använde även Twitter och Facebook.  Det ledde till att politiker och tjänstemän tänkte om. Dock skall varje  enhetschef avgöra  om de vill tillämpa detta.


Benny Johansson berättelse och historia är också en bra illustration till fallet från Bart's blog ( Multiple Sclerosis Research Blog) där en person med sekundär MS med påtagliga handikapp genom  träning och  dietförändring blev avsevärt bättre.

Benny Johansson lär oss två saker:

1. Ta strid för din rätt
2. Träningen kan förändra ditt 

Från att ha varit något man som MS patient skall undvika har träning blivit mycket viktigt för att må bättre och också fungera bättre. Men det är viktigt att ta råd av specialisterna för att uppnå bästa resultat.

I genetikens utkanter

animation från wikipedia upload

Professorn i tumörbiologi vid Karolinska Ingemar Ernberg liknar kroppens minsta beståndsdel cellen vid en storstad. Och där finns en cellkärna, ett stadshus med ett omfattande bok med regelverk, med vilket han menar generna. I cellkärnan finns alla reglerna lagrade i DNA-tråden, som i varje cellkärna är 2 meter lång. Om man lade ut alla DNA trådar i en människa skulle den räcka från jorden till solen 20 gånger om. Där finns alltså en häpnadsväckande massa information.

I DNA tråden finns reglerna skrivna med fyra nukleotider som kan liknas vid bokstäver AGCT.

Varje kombination av dessa fyra bokstäver motsvarar en aminosyra. Proteinerna byggs upp av aminosyrorna. Vilka proteiner som skall byggas upp bestäms av den ordning som nukleotiderna=”bokstäverna” har i DNA-tråden.

Kroppen behöver 20 olika aminosyror för att nödvändiga proteiner skall kunna byggas. Tolv av dessa kan cellen själv tillverka. Därför är det nödvändigt att vi får i oss vissa aminosyror i födan. I kroppen finns 24 000 gener dvs säga instruktioner för tillverkning av proteiner. Emellertid är många av dessa inte instruktioner för hur proteiner skall se ut. Man kallade dessa tidigare tysta gener men man upptäcker alltfler funktioner hos dessa. Man såg tidigare på hjärnan på samma sätt att det fanns områden som inte hade några funktioner men idag med de nya undersökningsmetoder ex.vis fMRA har man funnit att alla områden tycks vara aktiva i olika sammanhang.

Som synes finns således en mycket rikt inre liv i cellerna. Det finns olika siffror för hur snabbt en kropp förnyas men vi behöver ju bara betrakta hårväxt, naglar och liknande för att klart se denna ständigt pågående förnyelseprocess. Det är ett noga reglerat liv som oftast fungerar ua. Men ibland sker fel när avläsningprocessen av generna sker och det uppstår mutationer- felaktiga proteiner. Detta kan leda till att proteinet fungerar fel eller inte alls. Proteinerna styr dels signalering inne i cellerna ( signalsubstanser) och dels styr de ”molekylära beslut ” inne i cellkärnan. De molekylära besluten avser celltillväxt, cellernas specialisering, cellernas självmord (apoptos), kommunikationen mellan cellerna och annat samspel i kroppen.

Apoptos är kontrollerat och kan röra celler som inte utvecklats korrekt, det kan gälla i fosterutvecklingen då exempelvis tår och fingrar skall bildas ( det är en inte helt ovanlig missbildning att det kan finnas ” simhud” mellan tårna och då har inte apoptosen fungerat; någon visade nyligen upp det på TV , hos Skavlan tror jag). Apoptos är också viktigt vid infektioner med infekterade celler och i många fler fall. Apoptos är alltså en del av kontrollsystemet och det finns ett antal sådana kontrollsystem om ett fel skulle uppstå vid proteinbildningen. Enligt Ernberg krävs cirka tio mutationer i en cellför att en cancercell skall uppstå. Det finns gener som stimulerar cellernas tillväxtprogram och det finns de som bromsar. I fråga om cancer tycks det vara mutationer i de gener som bromsar som spelar en stor roll vid exempelvis tjocktarmscancer. Mutationer kan ske bl a på grund av miljöfaktorer: kemikalier, infektioner, rökning, strålning mm.

Vid multipel skleros har man funnit att vissa genmutationer tycks spela en stor roll. Det finns en genetisk region som kallas HLA-DR och om en viss genmutation finns där ökar risken för MS sexfaldigt. Forskarna Philip de Jager (Brigham and Women's Hospital) och Barbara Stranger (Chicago) fann i en studie tjugoen platser i det mänskliga genomet där det tycktes finna gemensamma tecken på dels naturligt urval i evolutionsprocessen och dels en benägenhet för inflammatoriska sjukdomar som Crohns sjukdom och MS. De spekulerade i om dessa genvarianter blivit vanliga hos människan eftersom de skyddade mot bakterier, virus och andra mikroorganismer. I moderna samhället där vi inte utsätts för dessa smittor på samma sätt blir dessa egenskaper negativt, ett aktivare immunförsvar som angriper egen vävnad som i autoimmuna sjukdomar. Här finns kopplingar till Old Friends hypotesen och funderingarna kring microbiota i tarm, hud mm. Man kan söka på titeln Multiple Sclerosis Gene Mutations were originally a Positive Evolutionary Adaption för att läsa mer om detta.

Forskaren George Ebers m fl fann att vissa riskgener fanns i större utsträckning hos kvinnor än män med MS. Kvinnor tycktes också föra över respektive muterad gen till döttrar i större omfattning än till män. Ebers var konfunderad över detta eftersom det borde vara lika stor möjlighet att generna skulle överföras till sönerna om bara generna var inblandade. Han spekulerade i om miljöfaktorer påverkade hur generna utrycktes så kallad epigenitik. Forskningen finns att läsa i artikeln: Women with MS more likely to have gene mutation på Web MD.

Med genetikens hjälp kan man komma fram till behandlingar som blir individuella, så kallad skräddarsydd behandling. Så har man exempelvis funnit att MS sjuka med genen SLC9A9 inte svarar på behandling med interferon med minskat antal skov. ( Forskare Federica Esposito Milano) På liknande sätt sker i dag behandlingar utifrån genetiken mot vissa cancerformer och man kan i en framtid kanske se vilka som har risk för den allvarliga hjärninflammationen PML vid immunbehandling med bl a Tysabri.

Det finns mycket att läsa om genetik och cancer. Det finns mycket att läsa om genetik och MS. På webben finns en annons där KI söker en postdoktor i molekylär genetik av multipel skleros.

Omega-3 från växtriket tycks minska risken för utveckling av MS

Denna studie presenterades på ECTRIMS. Den är utförd på material från Nurses Health Study- ett material på 180 000 sjuksköterskor. Undersökningsledaren var Kjetil Björnevik, forskare vid universitet i Bergen. Man ann att de individer som åt den mat som hade störst innehåll av fleromättade fetter från växtvärlden hade minst risk att utveckla MS. Denna minskade risk fann man inte då man tittade på omega-3 i fisk och MS vilket förvånade forskarna.

I Nurses Health Study fick man besvara ett formulär avseende kostvanor vart fjärde år under en längre period. Beträffande fett undersökte man totalfett, mättade fetter, enkelomättade fetter samt fleromättade fetter. Det som gav utslag var alltså fleromättade fetter från växtvärlden.Av de mer än 177 000 kvinnor som deltog var det drygt 450 som utvecklade MS.

De födoämnen som är rika på omega-3 är nötter, vissa oljor och då speciellt linfröolja. Det finns också i linfrö men där bör man vara observant på att inte ta mer än en matsked om dagen enligt livsmedelsverket. ( innehåller samma ämne cyanid som bittermandel). Linfröoljan innehåller inte cyanid. Observera att de fleromättade oljorna förändras om de upphettas och man bör inte steka i exempelvis linfröolja.

Rökning inte bara en riskfaktor för att utveckla MS utan det snabbar på förämring

Här en sökning: sluta röka

Att risken att utveckla MS ökar med rökning är väl känt. Två nya svenska studier visar både på riskökning vid MS och på att både egen rökning och passiv rökning bidrar till MS på ett sätt som är beroende av dos. Det vill säga ju mer rökning man utsätter sig för och utsätts för desto mer ökar handikappsutveckling.

Studien som undersökt riskerna med rökning är en fall kontroll studie där man utgått från 2455 fall ( patienter med MS) och jämfört med 5336 friska kontroller ( friska personer som man matchat så att de skall vara så jämförbara som möjligt med fall, dvs ålder, kön och andra saker viktiga för utfallet -ex.vis arbete, livsstil, mediciner mm). Studien utfördes av A.K. Hedström m fl. Hedström är forskare vid institutionen för miljömedicin vid Karolinska Institutet (KI). Forskarna där har undersökt rökningens effekter vid bl a MS tidigare.

Den aktuella studien : Om man tittar på befolkningen i stort kan 20, 4 procent av alla MS fall tillskrivas rökningen. Om man dessutom tittar på vissa personer med genetiskt ökade risker för MS dvs om man är bärare av HLA-DRB1*15 och inte har HLA-A*02 bidrar det till 41 procent av fallen. Det är alltså viktigt att se till att man inte börjar röka.

I den andra studien av Ryan Ramanujam KI m fl har man studerat effekten av att sluta röka om man har MS. Studien är en enkätstudie av 728 personer med MS vilka rökte vid insjuknandet. Dessa fick fylla i frågor om livsstil inkluderande rökvanor. Sedan har man sett hur utgången blivit beroende på om man slutade röka eller fortsatt. Man fann att varje år som man fortsatte röka medförde att risken att få sekundär MS med 4.7 procent. I genomsnitt fick man progressiv MS åtta år tidigare om man fortsatte röka.

Nu ansöks om godkännande av bromsmedicin mot primär progressiv MS (PPMS)

Det har funnits i luften en längre period nu att någonting är på gång avseende progressiva former av MS. Och nu i samband med att  det är det stora årliga neurologmötet  i Europa-ECTRIMS kommer det att presenteras en undersökning som talar för att första godkända medlet är på väg.

Det är medlet ocrelizumab som i en större fas III studie visade positiva resultat beträffande primär progressiv multipel skleros för vilken det inte finns någon farmakologisk behandling idag.

Studien kallas ORATORIO och visade signifikant minskad progression av handikapp i åtminstone 12 veckor jämfört med placebo. Däremot var biverkningarna lika som i placebogruppen.

Studien omfattade 732 personer med PPMS. Man gav medlet i infusion i två omgångar och med sex månader mellanrum. Progressionen mättes med EDSS skalan. En ökning av handikapp (progression) av ett steg på EDSS skalan innebör att försämringen varat minst tolv veckor. Vad man här fann var alltså en minskning av progressionen.

Exakt vad detta betyder kliniskt kan jag inte bedöma men eftersom man nu kommer att ansöka om godkännande av medlet torde effekten vara betydande, man skriver att medicinen visar kliniskt meningsfull effekt på progressionen.

Även beträffande skovförlöpande MS har medlet ocrezulimab visat lovande resultat.

Som framgår av namnet är ocrelizumab en monoklonal antikropp ( slutar på mab). Det verkar på B-lymfocyterna. Det binds till ytan på B-lymfocyterna men däremot inte till plasmaceller eller stamceller. Plasmaceller är en B-lymfocyt som producerar antikroppar i immunförsvaret. Denna viktiga funktion hos immunförsvaret påverkas därför troligen inte. Blodstamceller – är de celler ur vilka samtliga andra vita blodkropper utvecklas.

 

 

Om man har en autoimmun sjukdom är det då ökad risk för andra?

Flyttfåglarna börjar samlas

Jag läser om en dansk studie där man tittat på ev samband mellan psoriasis och MS. I studien finner man att det tycks finnas ett statistiskt samband, och ju allvarligare psoriasissjukdomen är desto större risk för MS. På Barts blog skriver man att det är väl känt att om man har en autoimmuns sjukdom är risken ökad för en annan. Man skriver där att man har en förstärkt immunitet som predisponerar för detta samtidigt som man har minskad risk för infektioner. Det senare stämmer inte på mig som barn. Då hade jag ständigt infektioner.
Däremot har jag åtminstone två autoimmuna sjukdomar: MS och autoimmun irit. Celiaki är också en autoimmun sjukdom, men där är jag mer osäker på diagnosen. Min glutenkänslighet kan bero på något annat, diagnosen är inte fastställd och kommer inte att bli heller eftersom jag inte vill utsätta mig för gluten i den utsträckning som krävs.  Men det finns en möjlighet att jag har tre autoimmuna sjukdomar. Hur är det med dig? Jag lägger ut en enkät.

Om melatoninets roll i immunsystemet och ev inverkan vid MS

Skov av MS är vanligare på våren och försommaren läser jag i en artikel på Medical Express medan de är mer sällsynta under hösten och vintern. Under hösten och vintern är mörkerhormonet melatonin som högst medan motsatsen gäller vår och sommar.

Melatonin bildas i stor mängd i mag-tarmkanalen men är kanske mest kopplat till tallkottkörteln där det också produceras. Produktionen i tallkortkörteln är kopplad till hur mycket ljus som träffar näthinnan, ju mer ljus desto mindre melatonin produceras i tallkortkörteln- därför kallas det the darkness hormone= mörkerhormonet. Hormonet tros ha många funktioner och vara involverad i  kropprytmen- vår inre klocka. Till exempel kan regleringen av vad slemhinnecellerna i tarmen producerar påverkas, bukspottskörteln likaså. Det har en roll i immunförsvaret och kanhända medverkar till att småsår i tarm läker. När man blir äldre produceras mindre melatonin och dygnsvariationen minskar. Det tycks också vara med och styra libidorytmen hos djur och troligen också hos mänskor. När björnar går i ide medverkar sannolik melatonin till detta.

I en aktuell studie publicerad i tidskriften Cell den tionde september visar man att skov av autoimmuna sjukdomar är mindre vanliga höst och vinter medan vanligare vår och sommar.
Studien är gjord vid Ann Romney Center for Neurological Diseases vid Brigham and Women´s hospital, Harvard Medical School. ( Ann Romney är hustrun till presidentkandidaten Romney vid ett tidigare val- det talades då om att hon hade MS). Man studerade också den inverkan melatonin hade på en musmodell av MS, och fann att melatonin tycktes påverka immunförsvarets T celler.

Man gick vidare och undersökte melatoninet inverkan på möss som har en experimentellt framkallad MS.Man sprutade mössen med ”MS” dagligen med melatonin . Det visade sig att behandlingen förbättrade symtom. Avseende immunsystemet minskades halten av T lymfocyterna, Th 17,  som tros spela en central roll i MS sjukdomen. Samtidigt ökade melatoninet antalet reglerings- T-celler som  reglerar och kontrollerar just Th17- cellernas aktiviteter.

Man är intresserad av något som man tycker är paradoxalt nämligen att D vitamin borde vara som högst under vår och sommar medan samtidigt skovrisken är högst då. Jag blir lite osäker på hur detta faktiskt är. Enligt vad jag förstått brukar D-vitaminhalten vara låg under våren och början av sommaren innan man hunnit ladda upp genom att D vitamin bildas av solen. På analogt sätt har man en högre halt under höst och tidig vinter eftersom man laddat upp under sommaren.

I vilket fall som helst vill man undersöka detta och hur D-vitamin och melatonin samspelar i immunsystemet och vid autoimmuna sjukdomar. Man undersökte 139 patienter och fann ett negativt samband mellan kliniska skov och melatoninnivåer. Man fann fler skov med lägre nivåer av melatonin.

Det viktiga med studien säger forskaren Farez är att man visar i detalj på vilket sätt hur melatonin kan påverka immunsystemet. Det finns dock en del begränsningar- allt är gjort i Buenos Aires och man måste se i större studier med större underlag från andra regioner för att bekräfta ( eller förkasta ) fynden. Tidigare har liknande fynd gjorts vid autoimmuna tarmsjukdomar ( ulcerös colit) och det är möjligt att liknande påverkan kan finnas även vid andra autoimmuna inflammatoriska sjukdomar.
De aktuella forskarna håller nu på med studier om låga melatoninvärden kan utlösa sjukdomen MS samt om man kan påverka melatonin signalerna hos patienter med MS.
Detta är en tidig studie och det är långt till eventuell behandling kan bli aktuell om framtiden skulle visa att detta är en framkomlig väg.

Rökning en känd riskfaktor för MS. Rökning efter diagnos tycks öka risken för övergång från skovförlöpande MS till sekundärt progressiv MS.

Denna dam blev världens äldsta. Hon rökte till hon blev 114. Det är ett faktum som man kan lära mycket av när man skall bedöma   till exempel vad man hör om olika saker. Det går inte att dra generaliserande slutsatser av enstaka fall.

I en artikel i den kända tidskriften Jama neurologi har Jan Hillert och andra forskare publicerat en studie av patienter som rökte vid diagnos av sjukdomen MS. Sammanlagt var gruppen 728 och 216 av dessa har utvecklat sekundär progressiv MS.
332 Msare fortsatte röka
118 slutade inom ett är efter diagnosen.
Resultatet av studien antyder att varje år som man rökte efter diagnosen förkortade tiden till att man fick progressiv MS med 4.7 procent. De som fortsatte röka hela tiden var i genomsnitt 48 år då de fick diagnosen sekundär progressiv MS. De som slutade första året var i genomsnitt 56.
Studien är svårbedömd enligt författarna då det finns flera faktorer som kan inverka på resultatet vilka man inte kunnat kontrollera.
Sammantaget är dock studien i linje med att det är känt att rökning är en riskfaktor och att det är klokt att sluta röka om man vill göra det bästa av sin situation.

Upprop på DN om humanism

Idag gör  jag ett undantag och blogginlägget kommer inte att handla om hälsofrågor mm. Jag vill uppmana de som läser bloggen att ta del av DN.s upprop om humanism.

Vallmo från Tenerife som tycks trivas i min trädgård

Vad är det som krånglar då man har besvär med att kissa

 Problem med att kissa ett vanligt problem

Problem med att kissa är ett av de vanligaste symtomen vid multipel skleros. I undersökningar i upprepade studier har man kommit fram till att ungefär ¾ ( 75 procent) av personer med MS har sådana problem, dock kanske de siffrorna är något gamla eftersom de bygger på äldre studier. Idag får man diagnosen tidigare och förhoppningsvis leder det till att färre utvecklar symtomen.
Vanligaste problemet är tvingande trängningar-man måste ta sig iväg till toa så fort som möjligt, och tvingande trängningar ( urgency) har 24-86 procent av de med urineringsproblem.
Att springa på toa ofta, ökad urineringsfrekvens, är ett problem för 17-65 procent av MS-patienter med urineringsproblem.
Problem med att tömma blåsan , retention, är ett ovanligare symtom än trängningar men finns ändå hos mer än var fjärde patient. Detta kan vara en problematik man inte upptäcker själv åtminstone till en början. Därför brukar man mäta hur stor volym urin som finns kvar i blåsan efter att man kissat. Denna volym kallas residualvolym. Det är viktigt att undersöka om man har urinretention då kvarstående urin innebär ökad risk för urinvägsinfektioner som kan inbegripa och skada njurarna. Står det mycket urin i blåsan kan detta i sig leda till njurskada. ( Källa)

Nerverna till urinblåsan har en komplicerad uppbyggnad. Det gäller dels urinblåsan och dels de slutmuskler som omsluter urinröret.

• I urinblåsan finns en muskulatur som drar ihop sig då blåsan skall tömmas. Då detta sker styrs sammandragningarna av det parasympatiska nervsystemet. När däremot urinen fylls på i blåsan skall muskulaturen slappas av, det skall inte ske några sammandragningar. Detta styrs av det sympatiska nervsystemet. Det sympatiska nervsystemet är det nervsystem som aktiveras då vi blir stressade. Det gör att hjärtat går fortare, vi andas snabbare och djupare. Blodet styrs om till muskler från exempelvis mage och tarm, där det sympatiska nervsystemet har en avslappande verkan liksom på urinblåsan. Det är inte speciellt angeläget att man skall kissa eller göra andra behov när man är i fara till exempel jagad av en isbjörn. Därför slappas urinblåsans muskulatur av genom det system som aktiveras vid stress.
• Vad gäller slutmusklerna så styrs den inre sfinktern av det sympatiska nervsystemet. Det finns en liknande sort receptor där som de som gör att blåsan slappnar av. En viktig funktion för den inre sfinktern, som bara finns hos män, är att den sluts i samband med att mannen får utlösning och därigenom förhindrar att sädesvätska tränger upp i urinblåsan. Den yttre sfinktern består av samma muskulatur som i skelettmuskulaturen och den styrs alltså med viljan. De nerver som går till denna sfinkter kommer inte från samma nerv som de som går till blåsan.
  Hos kvinnan ser uppbyggnaden annorlunda ut. Där finns bara den yttre, externa sfinktern.  Den är mer komplicerad eftersom det är nära till inte bara ändtarmsmynning utan också till slida och livmoder. Tryck från dessa organ kan ge upphov till bl a trängningar.

• Miktionsreflexen är den stimulering som sker av urinblåsan att dra ihop sig. Genom att hjärnan kan skicka signaler och hämma de nerver som stimulerar att muskulaturen i blåsan dras ihop kontrolleras när man skall kissa, det vill säga att miktionreflexen bryts. ( Miktionscentrum i hjärnan finns i pons i förlängda märgen. Jag vet att jag har en ganska stor MS-skada i pons och det är förmodligen så att mina trängningar beror på att hämningen av miktionsreflexen är skadad.) . När urinblåsan börjar bli fylld så skickas nervsignaler till hjärnan att hämningen av miktionsreflexen skall upphöra och man börjar känna trängningar, men kan kontrollera detta med hjälp av den yttre slutmuskeln som styrs med viljan. Det är nog så att de som har en drottningblåsa har en vältränad yttre slutmuskel och kan sitta på Nobelmiddag i många timmar.

Figur: Viktiga strukturer i regleringen av vattenkastningen

Täta trängningar kan alltså bero på att hämningen av miktionsreflexen är skadad. Jag har tidigare skrivit om flera sätt att försöka påverka urinträngningar.

•  Bäckenbottenträning och slutmuskelträning är en metod. Studier visar att detta är effektivt.  
• Yoga och trängningar har jag också avhandlat.Det finns också en del forskning om detta.

 Det finns ett antal mediciner mot urinträngningar.:

• En typ går  ut på att stimulera den nervfunktion som verkar avslappande på blåsan . Det är medel som verkar via dessa nervers receptorer ( beta-adrenoceptoraktivering).
•  En annan sorts medel är de som blockerar trängningar, sk antikolingerga medel. Det finns också forskning avseende Sativex och urinträngningar. Medlet som är utvecklat ur cannabis används vid svåra spastiska besvär vid MS.

 Andra metoder att hantera urinträngningar

•  Genom botoxinjektioner  i blåsväggens muskulatur kan urinblåsträngningarna tas bort; man måste då tömma urinen med självkateriseringar, sk RIK ( Ren Intermittent Kateterisering). 
• Täta trängningar kan också sammanhänga med att blåsan inte tömmer sig ordentligt och det kvarstår residualurin. Då kan RIK andvändas. Ibland då man använder  antikolinergika för att dämpa trängningarna kan det få till följd att residualurin uppstår och  då måste man använda RIK för att hantera detta.

Det finns ett flertal effektiva behandlingar mot urineringsbesvär vid MS och av andra orsaker. Om man har sådana besvär är kontakt med urolog och uroterapeut den väg man kan gå. Man kan få remiss av allmänläkare eller skriva självremiss. Det finns en hel del att läsa om det här på MS sällskapets hemsida, Blåsrubbningar.

Om ALS på DN Åsikt/

Lisa Schelin sjuk i ALS-Lou Gehrigs sjukdom har på DN åsikt skrivit om sin och andra ALS sjukas svåra situation. 

ALS är förkortning av amyotrofisk lateralskleros och det andra ordet ger en viss vägledning till vad sjukdomen är; en sjukdom som där de nervceller i hjärnan och ryggmärgen som styr viljemässigt förstörs och dör. Där bildas i stället bindväv och overksam vävnad- skleros. Lateral anger var denna typ av nervceller- motorceller är belägna i ryggmärgen och förlängda märgen. Så här säger wikipedia om ordet a-myo-trofi. det är bildat från  nylatin med vad som ursprungligen ä rgrekiska ord. Prefixet a betyder "negativ" och anger att något saknas; termen myo betyder "muskel" och trofi betyder "näring" det vill säga impulser från nervsystemet.. Detta leder till en successiv minskning av förmågan att använda kroppens muskler. Stephen Hawkins har lidit av sjukdomen i många år och har få muskler han kan använda och det är ett undantagsfall att leva så länge med sjukdomen. Tiden kvar att leva är oftast mycket mer begränsad. Jag hade dock kontakt med en amerikansk man för många år sedan via nätet. Hans hustru hade ALS men hade levt med det i rätt många år och kunde fortfarande göra en hel del arbete i deras Bed and Breakfast anläggning. Hon hade en specialvariant av sjukdomen- jag har inte tagit reda på mera. Här i Sverige har bl a Maj Fant och nyhetsankaret Ulla-Carin Lindquist gett sjukdomen ett ansikte. Ulla-Carin Lindquist har också skrivit boken Ro utan åror.

Lisa Schelin skriver om sin förtvivlan att det inte finns någon effektiv behandling som ges och undrar varför det inte finns mer mediciner som kommit mot ALS:. det vi mest önskar och behöver är en gnutta hopp och att själva få rätten att välja om vi vill prova lovande mediciner/och eller delta i läkemedelsstudier. vi börjar bli många som höjer våra röster och frågar våra respektive neurologer om att vi vill prova lovande mediciner är svaret NEJ. Vilken hjälp du får är tyvärr beroende på vilket landsting du tillhör. Ett uttalat och större samarbete över landstingsgränserna känns som ett måste för att förändra ALS-drabbades situation. Hon skriver också att många ALS patienter upplever att vad de erbjuds är passiv dödshjälp.

Neurologen Anders Svenningsson svarar idag 27 augusti på Schelins inlägg. Till en del bejakar han vad Schelin säger om samarbete över gränser, om deltagande i seriösa studier. Han skriver :

Om det finns seriösa vetenskapliga studier inom ett viktigt område som ALS bör man om möjligt vara med och bidra till dessa. Har man inte de lokala resurserna uppmuntrar vi till samarbete med större centra samt att man är frikostig med så kallade second opinions.

Han skriver också:

Om det emellertid finns studier som inte bygger på sund vetenskap eller har genomgått de nödvändiga myndighetskontrollerna bör inte seriöst arbetande neurologer erbjuda dessa studier till sina patienter.

Man kan kanske här dra en parallell mellan CCSVI och MS där det var ett starkt tryck från patientgrupper att man skulle erbjudas denna terapi innan det fanns vetenskapligt hållbara studier. Det har nu kommit studier som visat att CCSVI var inte någon framgångsväg avseende MS. Många patienter lade ut en massa pengar. ( Och en del läkare och andra tjänade en massa pengar på medicinsk turism).

Jag kan förstå den förtvivlan som ALS patienter känner och att man vill gripa efter varje halmstrå. Att man vill prova alla mediciner och terapier som erbjuds. Samtidigt måste ju läkare vara noga med att den behandling som ges skall vara enligt vetenskap och beprövad verksamhet. Jag är ganska övertygad om att det på nätet finns ett stort antal behandlingar som erbjuds som inte uppfyller dessa krav. Däremot är det viktigt att läkare har möjlighet att samordna sig avseende ALS och andra sällsynta tillstånd ( Ungefär 200 personer insjuknar i ALS årligen) för att kunna erbjuda deltagande i studier och ha så aktuell behandling som möjligt.

Anders Svenningsson skriver också om att neurologerna har misslyckats i att bemöta patienterna så att de upplever sig få trygghet i den vård erbjuds. Detta måste vi jobba på skriver han. Jag tror  om att det bl a handlar om mötet mellan vårdgivare och patienter. Där fanns nog en del  som hade kunnat gjorts bättre i samband med CCSVI epidemin. Där var vården initialt inte lyhörd för patientens undringar och det som gick fram till patienten  var att det i stort sett var placeboeffekter- vilket på svenska kallas sockerpiller effekt- vilket tolkades av patienter med flera att det rörde sig om inbillning. Man borde ha förklarat varför man trodde att  CCSVI inte var en framkomlig väg. När man väl kommit så långt var man på kollisionskurs där anklagelser om korruption och liknande förekom. Även dåvarande NHR var lite sena med att följa upp men så småningom kom det fram en del information bl a genom deras tidning Reflex där man bl a hade en informativ intervju med Jan Hillert. Det är bra att Anders Svenningsson går in i debatten i DN och försöker förklara neurovårdens utgångspunkter.
En före detta brittisk sjukvårdsminister John Hutton sa:
" Sjukvården måste anstränga sig för att bli lika duktig på att behandla människor som den är att behandla sjukdomar"( från professor Per-Anders Abrahamssons bok Prostata cancer).
 

Lite om miljöfaktorer som tros påverka sjukdomen MS.

1. Nu tycks man ha kommit saltets ( Natriumklorid, koksalt) roll på spåren.

Det kom för något år sedan en undersökning som tydde på att ett högt saltintag påverkade MS negativt där antalet skov var fyra gånger så vanliga som vid lågdos saltdiet.

Sedan kom det en studie som satte det hela på ända. I en studie med patienter som stod på Tysabri fann man ingen som helst inverkan av salt.

Nu tycks man ha kommit den gåtan på spåret. Saltet tycks påverka blodhjärnbarriären. I en djurstudie tycktes högsalt dieten förorsaka att blodhjärnbarriären blev otätare och läckte igenom mer immunceller. Det skulle kunna stämma med att saltet inte tycks påverka när man står på Tysabri. Dess verkan är ju att förhindra att T-celler passerar in i CNS.

Källa : Medical News today

Msology

2. Vitamin D är något det pågår mycket forskning avseende om det minskar risken för MS och om det lindrar sjukdomsaktiviteten. Här är en del forskning National MS Society . I den stora undersökningen med nätenkätet ledd av George Jelinek har kommit resultat avseende bl a Dvitamin. I den undersökningen fann man att de som hade en högre dos Dvitamin hade en tredjedel färre skov och bättre livskvalitet. Undersökningen begränsas av att man självrapporterar. Resultatet stöder att en större kontrollerad studie måste göras.

3. Antioxidanter i olika former undersöks Visst är det viktigt att titta på olika antioxidanter men samtidigt borde man nog också titta på hela dietmönster som medelhavsdiet exempelvis, där man bl a funnit att degenerativa nervsjukdomar som Parkinsons sjukdom och Alzheimer är färre vid denna diet. Källa National MS Society

Veckan efter operationen. En god erfarenhet

Onsdagen 19 oktober 2015. I morgon är det en vecka sedan jag opererades. När jag vaknade i morse slogs jag av att ömheten i buken var nästan borta. Det verkar som om smärtstillningen är mycket effektiv vilket också både kirurg och narkospersonal lovade. I samband med hemgången kom jag inte riktigt in i schemat för att det skulle fungera från början men i stort har det fungerat bra hela tiden. Den för mig nya beredningen av Alvedon som ger en depotverkan av medlet fungerar, vilket innebär att man nu kan ta Alvedon tre gånger per dygn för att få en jämn smärtstillning hela tiden. Dessutom har jag då en morfintablett som också har depotverkan och den behöver jag bara ta två gånger om dygnet.

Jag har funderat på vad jag skrev om förra gången. När jag satt där på tåget och bestämde mig för att ha en bra eftermiddag dagen före operationen. Tänk om jag hade fortsatt att tänka på det här sättet: Tänk att jag skulle bli opererad just då sommaren kom på riktigt och kunde inte göra en en del saker som man vill på sommaren – exempelvis bada i sjön etc. I själva verket har det varit fantastiskt att vädret har varit så perfekt nu. Jag har kunnat sitta ute i trädgården och mått bra i solen. Jag har kunnat gå kortare promenader , läsa en del mm. Jag kunde lika gärna ha suttit inne och surat över att jag skulle bli opererad just nu när sommaren är som bäst. Jag hade liksom bäddat lite granna för de tankarna då jag såg väderleksrapporterna om hur vackert vädret skulle bli. I själva verket blev det alltså perfekt.

Jag är väldigt positiv till vården jag fått; mycket har gått enligt riktlinjer och planer och det hela har fungerat väl i det stora. Detta är en stor förändring som skett inom vården sedan den tid jag började arbeta inom sjukvården och det förefaller mig höja kvaliten göra vården säkrare.

Fungerar det jag skrivit om i stresshantering och kris?

Skrivet den tolfte august 2015 på patienthotellet Centralsjukhuset i Karlstad.

I morgon skall jag opereras och därför är jag på patienthotellet nu. Det har varit en fin dag. Jag var först och tog prover för blodgruppering utifall att jag skulle behöva blodtransfusion. Sedan skulle jag ta tåget från Arvika till Karlstad och gick på biblioteket och läste dagstidningar i väntan på tågets avgång, sedan tittade jag på borghandeln och de loppisvaror som såldes där. Just nu kunde jag ej köpa men skall förnya mitt besök vid ett lämpligare tillfälle.

Sedan till Karlstad – tågförseningar av två anledningar dels maskin problematik och sedan signalfel. En stigande irritation-det var nog då det blev klart för mig. Jag måste göra det här till en bra dag. Ni kanske kommer ihåg att jag skrivit om kris och stresshantering- forskning gjord i samband med AIDS epidemin i San Fransisco. Forskning som bl a visade att sådana saker som att alltid försöka se något ljus- om man exempelvis är med någon som upplever sina sista dagar kan det vara viktigt att verklligen se att det är en vacker solnedgång. Också nunnestudien handlade om liknande. De nunnor som hade ett positivt sätt att närma sig livet fick ett bättre och friskare liv och levde också längre om jag minns rätt.

Nu fick jag chansen att tillämpa vad jag skrivit om. Antingen njuter jag av den fina sommar det är eller också förbannar jag att den fina sommaren kommer just när jag skall opereras. Så jag har haft en fin dag. Åt en god lunch, träffade trevliga personer på patienthotellet. Därefter gick jag till Värmlands museum och såg tre aktuella utställningar- speciellt njöt jag av en utställning som skildrade 50- och tidigt 60-tal- de år som formade mitt liv. På kvällen såg jag en intervju med min favoritjournalist Cecilia Ödeen och det var en verkligt givande stund. 

Efteråt började jag läsa en bok av Johan von Schreeb- Katastrofläkaren. Och det var verkligen rätt tillfälle att läsa den boken. Johan von Scheen och hans fru är läkare och har varit ute på flera uppdrag för Läkare utan gränser. Det var faktiskt de som bildade den svenska avdelningen. Att i detta läge läsa om det verkliga elände dessa personer arbetar under och kanske ännu mer om hur j-vliga förhållandena är i krigszoner och zoner som behärskas av makthungriga och korrupta regeringar och samhällen. Det blev denna kväll lätt att känna hur fantastiskt bra vi har det i Sverige och vilken fin sjukvård vi har.

Det skall bli spännande att se om det jag skrivit om fungerar bra även i mitt fall.

Kan man lita på vetenskapliga studier?

Medscape lär ut hur man bör bedöma vetenskapliga publikationer. Även om en studie finns i en vetenskaplig tidskrift, där man använder granskare insatta i aktuell vetenskap (sk peer review), garanteras inte nödvändigtvis studiens kvalitet. Man hänvisar bl a till denna studie. Det är viktigt att studierna är bra och att de slutsatser som dras är så vetenskapligt riktiga som möjligt. Det händer ofta att studier rapporteras i pressen med ganska dramatiska budskap som sedan inte visar sig vara fullt så dramatiska, ibland kanske betydelselösa och i en del fall felaktiga. Artikeln är skriven av Stephen B Soumerai m fl. Soumerai är professor i populationsmedicin vid Harvard och är internationellt känd för arbeten med hur hälso- och vårdriktlinjer och metoder påverkar och förbättrar vårdens kvalitet.

Man skriver om hur man granskar en studies validitet. Vad är då validitet? Man kan säga att en studie med god validitet är en studie som verkligen mäter, undersöker det den skall mäta. Det finns flera olika sätt att bedöma validiteten.

• Ett sätt är att titta på innehållsvaliditeten. Detta kan enkelt göras genom att be personer som är väl insatta i problematiken uttala sig om studien. Det är vad man gör med en peer review och det är alltså inte tillräckligt.
• Ett annat sätt är att bedöma samtidig validitet, vilket innebär att man tittar på andra undersökningar som undersökt samma ämnesområde med andra metoder. Har de kommit fram till ett liknande resultat. Om dessa resultat stödjer varandra stärker det validiteten, dvs att man verkligen undersökt det man säger sig ha undersökt.
• Konstruktions vadliditet är en tredje bedömningmetod. Exempel:Man har mätt blodvärdet i en undersökning och samtidigt haft ett frågeformulär där man frågat om individernas upplevda energinivå. Om det visar sig att lågt blodvärde (blodbrist) är kopplat till höga upplevda energinivåer, talar det för att det man mätt inte är blodvärde eller också var det fel på frågan om upplevd energinivå Ett annat exempel skulle kunna vara att man undersöker en bromsmedicin mot MS med att mäta antal nya skov per år och antal nya lesioner med magnetkamera. Om det då är exempelvis flera nya skov men det kanske inte syns något nytt på magnetkameran kan det minska det studiens validitet. Är antal nya skov och nya lesioner samstämmiga stöder det studiens validitet. Mot varandra talande resultat stödjer inte validiteten, att man verkligen undersökt det man rapporterat att man undersökt.
• Kommunikativ validitet. Det är också viktigt att forskaren i sin rapport kan beskriva hur hans undersökning gått till, vilka metoder man använt. Viktigt är också att man beskriver bortfallet i undersökningen vilket påverkar resultatet. Om det i en undersökning bortfallit personer som haft biverkningar av ett medel, eller att medlet inte haft någon effekt kan detta ha stor betydelse för resultatet. Det kan oclså vara så att de som haft effekt av ett medel blivit bättre och därför slutat med medlet. Det kan göra att medlet i studien visar mindre effekt än den verkliga. En bortfallsanalys är viktig för validiteten. Detta, som handlar om forskarnas förmåga att berätta och beskriva sitt arbete, kallas kommunikativ validitet.
• Sedan finns pragmatisk validitet, vad kan forskningen användas till. Vid grundforskning kan det tyckas att detta inte finns men det är viktigt att i rapporten beskriva möjliga framtida tillämpningsområdet.

Här är ett exempel på hur olika undersökningar kan göra att synen på en behandling kan växla under året lopp. Det gäller hormonbehandling till kvinnor som genomgått menopaus ( menstruationerna har upphört). Under 50-talet talade forskningen då för att höga doser av hormonbehandling ( mot övergångsbesvär och osteoporos) kunde vara skadligt och speciell öka risken för livmodercancer. De följande åren kom ny forskning som talade för att det fanns goda effekter av sådan behandling bl a gynnsam effekt mot hjärtsjukdomar. Man skrev mycket om detta i tidningarna och det var ett stort tryck på att sådan behandling skulle göras, vilket ledde till att i mitten av 90-talet hade hälften av USAs kvinnor i icke fertil ålder sådan behandling. 2003 kom en stor kontrollerad studie som visade att det med sådan behandling fanns en liten riskökning för bröstcancer och ökade risker för hjärtattacker och stroke, risker som var mycket tyngre än de eventuella minskningar av frakturer som kunde ske. Det finns flera sådana fall.

Varför motsade de här studierna varandra? De tidiga experiment- och kontrollgrupperna hade inte varit jämförbara. Det hade mindre att göra med hormonbehandlingarna än hur studierna var designade. Hade man tittat på om kontrollgrupper var jämförbara? Fanns data för hur personerna i grupperna mått innan man gjorde de ”manipulationer” som studien innebar. I fallet med hormonbehandling var det så att de kvinnor som var ”hälsomedvetna” som valde att ta behandling för nyttan för hälsan skilde sig från de som inte gjorde det. Fastän de flesta observationsstudierna visade en ”fördel” med hormonbehandling, var inte resultaten tillförlitliga pga att grupperna inte gick att jämföra. Dessa viktiga komponenter i studierna rapporterades inte i massmedia. Detta är också en förklaring till att behandlingrutiner tycks gå i vågor. Under min livstid och under min läkartid gick exempelvis råden om behandling mot blodfetter fram och tillbaka och det har funnits många andra liknande trender.

Det brukar vara så att tidiga studier av en viss ny behandling tenderar också att visa starka goda hälsoeffekter , men dessa tenderar att minska eller till och med försvinna då man gör större och mer strikta undersökningar. Samtidigt som de positiva effekterna minskar kan skadliga effekter växa fram. Trots denna utveckling är det ofta de tidiga studierna som blir mest kända trots att de tenderar blåsa upp fördelarna och undervärdera biverkningar. En ytterst noggrann studiedesign där man undersöker detaljerna med guldvåg är viktigt och önskvärt.

Det samma gäller när man skapar policyprogram, nationella riktlinjer för hälsovård. Dessa är i grunden experiment i den verkliga världen skriver man i utbildningsartikeln på Medscape. Sådana riktlinjer kan I USA påverka miljontals människor ( I Sverige 100 000-tals) och enligt artikeln vet man ganska lite om risker, kostnader och fördelar med sådana riktlinjer speciellt för patienter. I de så kallade Cochranundersökningarna ( som försöker att väga samman studier för att få fram övergripande resultat) brukar man få ta bort 50-75 procent av studierna därför att de inte uppfyller de vetenskapliga kraven på design. Min anmärkning är där att alla Cochranstudier inte heller är tillfyllest och metoden har svagheter).

Utbildningsartikeln vill fokusera på frågan: Vilka typer av hälsostudier är mest att lita på. Med andra ord vilken studiedesign är mest immun mot systematiska fel (på engelska bias) och alternativa förklaringar som kan ge opålitliga resultat. Huvudfrågan är om den undersökta hälsoeffekten av insatserna ( som kan vara mediciner, tekniker, hälso- eller säkerhetsprogram) skiljer sig från vad som skulle ha hänt oberoende av insatsen ( vad som hände med kontrollgruppen).

I

Det första fallet man går igenom är studier av influensavaccinering. Det handlar om urvalet till experimentgruppen och urvalet till kontrollgruppen; var de jämförbara i allt utom just det som experimentgruppen genomgick. Man tittade på något som kallas healthy user bias , vilket innebär att de som är hälsomedvetna är mer benägna att göra något för att förbättra, bibehålla sin hälsa än de icke hälsomedvetna. Är det då så att de hälsomedvetna hamnar i experimentgruppen och de som är mindre intresserade av sin hälsa i kontrollgruppen kan det bli fel om man inte på något sätt kan kontrollera denna skillnad. Det kan ju vara så att de hälsomedvetna gör många andra saker som påverkar deras hälsa positivt och att det ger utslag i undersökningen, ett utslag som man tolkar som beroende av vad man gjort i undersökningen. I studierna av influensavaccinering gick man först igenom en undersökning som fann att influensavaccinering minskade antalet sjukhusinläggningar och dödsfall. Man när man i en annan studie undersökte samma sak men gick tillbaka i tiden fann man att de positiva effekterna man påvisat fanns redan innan influensavaccineringen gjorts, människorna i experimentgruppen hade mindre risk att dö eller hamna på sjukhus. Resultatet var en följd av att grupperna inte var jämförbara. Experimentgruppen tillhörde den hälsomedvetna gruppen.

Samma faktor- den hälsomedvetna gruppen- har påverkat många studier skriver man. Dessa kohortstudier har varit vanliga i studier av behandlingar. Om de inte tar hänsyn till vad försökspersonerna gjort tidigare i hälsobefrämjande syfte är risken stor att man blåser upp de goda effekterna och minskar biverkningarna.

II

I ett andra exempel tar man upp studier som handlar om sjukvårdens användning av nya teknologier , nya vårdprogram och informationsprogram. Där tenderar det vara så att välkända sjukhus som är i framkanten hamnar i den grupp som använder ”det nya” medan de som inte använder det nya befinner sig i en annan sits med mindre resurser och liknande. När man jämför resultatet i form av exempelvis hälsa hos patienter är grupperna inte jämförbara, patienterna är ofta friskare och resursstarkare, läkarna och personalen har mer tillgång till andra resurser och liknande. I en sådan studie där man jämförde användare av datoriserade journaler kontra pappersjournal fanns bl a följande skillnader: I gruppen som använde datoriserade journaler var det större läkargrupper mer än sju, medan det i den andra gruppen var upp till tre läkare per grupp, vidare var det betydligt fler som undervisade i gruppen med datoriserad journal mot i andra gruppen vidare var också läkarna med datoriserade journaler i genomsnitt yngre än i andra gruppen. Det som skulle kunna ge bättre hälsa hos patienterna kunde med andra ord bero på betydligt fler faktorer än att man hade datoriserad journal.

RCT- ett sätt att komma till rätta med systematiska fel 

 

För att komma till rätta med sådana systematiska fel använder man så kallade randomiserade kontrollerade försök, som i engelsk förkortning heter RCT och används även i svenskan. Dessa försök innebär att man har den totala gruppen som skall undersökas och från denna utväljer man med hjälp av slumpen ( som när man kastar slant men man har mer enkla sätt att göra det) den grupp som skall undersökas, gruppen där man skall göra någon intervention. På samma sätts utväljs kontrollgruppen. Om då det är ett stort antal i respektive grupperna anses att man kan betrakta grupperna som likvärdiga förutom interventionen. Säkerheten i resultatet beror på hur stora grupperna är och det finns statistiska metoder att bedöma detta. Men slumpen kan fortfarande påverka resultatet.

I en undersökning använde man denna metod för att jämföra olika hälsocenter beträffande om man använde datorstöd för att finna risker med medicinering då man använde flera mediciner. Påverkar medicinerna varandras verkan kallas detta interaktion och detta kan många gånger vara risker. Man undersökte om de centra som använde sådant datorstöd hade färre fall avseende risker. Det visade sig att det inte var fallet trots att grupperna hade randomiserats och kunde bedömas likvärdiga.

En studie hur god den än är ger ej det definitiva svaret

För att åstadkomma mer säkerhet i studierna sammanför man studierna i översikter och ser hur resultaten sammanfaller. Innan man gör denna resultatsammanfattning gör man bedömningar av de enskilda studierna, deras design- cohort, RCT, fallstudier, metastudier och plockar bort de som inte fyller kvalitetskraven. En risk med detta är att där kan det innovativa och briljanta falla bort.

Det här var några de punkter som tas upp- det finns betydligt fler.

Sessionen Mat och hjärna

Amerikanska psykiatri föreníngen hade vid sitt årliga möte 2015 ett program kallad Mat och hjärna. Det refereras i en artikel på medscape. För de som ej läser medscape kan man se det här. I år skrev man i den ansedda tidskriften Lancet Psychiatry , att mental hälsa är komplext områd, men det växer fram övertygande bevisning för att nutrition är en central faktor vad gäller förekomst av mentala sjukdomar likväl som för hjärtsjukdomar, magtarmsjukdomar och endokrinologiska sjukdomar. På sessionen Mat och hjärna berättades också om en undersökning där man fann att kostinformation om sex timmar fick personer med depression att förbättras betydligt under en tvåårsperiod.

Kostens evolutionshistoria. De första homoniderna ( våra förefäder) startade sannolikt med växter , insekter och larver, men för två miljoner år sedan började man införa kött i dieten som sannolikt påverkade utvecklingen av hjärnan, Sedan mellan en till 2 miljoner år började man med rötter och lökar. Slutligen kom jordbruk med spannmål, mjölkprodukter och bön /ärtväxter in i dieten för 6000-10000 år sedan.

Först för 100 år sedan förändrades dieten drastiskt, man frångick fullkorns-, sk whole food, till alltmer processad föda med rikligt med raffiniderade kolhydrater; och många tillägg som konserveringsmedel, konsistensgivare mm. Det är en lite löjeväckande historia som bland annat spannmål genomgått: Tidagare nyttiga fullkornskärnorna har blivit fråntagna sina nutrienter i samband med raffinering och därefter tillsätter man specifika vitaminer,  till exempel risets utveckling från fullkorn till vitt polerat risk. En paradox är att under de här hundra åren har livslängden ökat betydligt, tillgången på föda har ökat och levnadsförhållandena har förbättrats i västvärlden.

Den föda som allra mest bidragit till människohjärnans utveckling är skaldjur. I Rift Valley östra Afrika fanns de tidigaste mänskorna och det kan vara den rikliga tillgången på skaldjur och fisk som möjliggjorde hjärnans utveckling genom sin rika tillgång på Omega 3 och kolesterol. Förutom de nyttiga fetterna finns också rikligt med andra nyttigheter som vitamin B12 i exempelvis ostron. Drew Ramsey, MD, psykologiprofessor vid Columbia universitetet, en av de som ledde seminariet , poängterade dock att det  inte är specifika nutrienter som är det viktiga utan det är mönstret av mat.
Ett sådant mönster är medelhavsdiet som är rikt på fiskoljor, nötter, spannmål, fågel, fisk grönt, frukt och eventuellt lite rött vin. ( under senaste åren har man blivit mer tveksam till vinets specifika gynnsamma effekter. Det har för en del personer blivit så att är ett glas rött bra så är väl två glas väl så bra). En undersökning redovisades där de vuxna som mest nogrant följde medelhavsdiet hade statistiskt signifikant minskad risk för depression. En stor metaanlys visade också minskad depression vid dietförändringar som var jämförbart undersökningar med läkemedel, ( Felice Jacka 'Deakin University , Melbourne Australien)
Sammantaget visar de flesta av de studier som gjorts av olika dieter att traditionella, icke processade komponenter i dieten är de hälsosammaste , och detta gäller också för hjärnan.
Så här sade Ramsey: Vi ser det i den kliniska verksamheten hela tiden. Med en hälsosammare diet förbättras människornas fokus, de får mer energi och självförtroende. Man blir mer intresserad av att ta vård om sin hälsa. Han inskärpte också att det inte räckte med att säga att patienterna skall äta ansjovis och kål utan man bör hjälpa till att få in den goda mathållningen i vardagen, exempelvis diskutera matlagningen, hur man får det att smaka bra. Idag äter många för en god hjärthälsa genom att räkna kalorier och undvika rött kött. Det är regler om undvikande i stället för hjälp med nyttigheter på tallriken,
Ramsey brukar säga till sina patienter: låt oss prata om vad du äter i några minuter eftersom det är mycket viktigt för den mentala hälsan. Han frågar om vad de äter till frukost, lunch och middag de senaste dagarna och ber dem skicka in foto av sina måltider. Om de inte har den hälsosammaste kostmönstret försöker han att visa på sådan bra mat för hjärnan som patienten gillar och hur denna kan införlivas i dieten. Det handlar inte om att säga ät veganmat! ät stenålderskost! utan det gäller att möta patienterna där de är och hjälpa till att välja kost som är bra med nyttigt innehåll. Ramsey varnar också för beige mat, pizza, pasta ris. Ät regnbågens färger, säger han. Färgerna indikerar att det finns viktiga vitaminer och andra nutrienter i födan. Speciellt rött, purpur och rött. Koncentrera kring två, tre matkomponenter som patienterna gillar och få dem att sätta dem i kylskåpet i stället för mindre bra mat. Han tar exemplet choklad. Han nämnet en sorts kringlor med vit choklad som kan bytas ut mot mandlar med mörk choklad.

 Mandlar innehåller mycket E vitamin och massor av enkelomättade fetter och mörk choklad är en rik källa på järn och flavonoider. Om nån älskar hamburgare, säger Ramsey, förslå biff och grönsaksstuvning i stället.

Här är i punktform viktiga komponenter.

Fisk och skaldjur
Dessa är packade med omega-3. Finns också i många vegetabilier som chia och linfrö. Dessa förändras inte lika lätt till den nyttiga fettsyran DHA , säger han. ( Mitt tillägg: Men om man har tillräckligt mycket vegetabilisk omega-3 upplagrat i kroppen bildas tillräckligt med DHA. George Jelinek rekommenderar att man skall äta fiskoljeomega-3 under cirka ett år samtidigt som vegetabilisk omega-3. Därefter kan man övergå till vegetabilisk om man så önskar.)
DHA påverkar generna att uttrycka mer av BDNF ( brain-derived neurotrophic factor) som kan hjälpa mänskor med ångest och humör sjukdomar. ( Sune: BDNF:s roll vid exempelvis MS blir jag inte helt klar över vid snabb sökning. Man kan läsa på Barts blog om detta. ) Musslor, ostron innhåller mycket B12. Sex ostron ger 240 procent av vad man behöver dagligen av B12 och 500 procent av zink. I fisk och skaldjur finns även vitamin D, jod och krom. Många oroar sig för kvicksilver, säger Ramsey och rekommenderar att man skall äta små fiskar som sardiner, ansjovis och sill som vanligen inte lagrar giftiga nivåer.



Bladgrönt
Där finns mycket mat god gör hjärnan, fiber, folsyra ( ett B vitamin), magnesium och vitamin K. Kål, senap, bladgrönt, bok choy ( en sorts kinesisk kål) innehåller den mest absorberbara formen av kalcium ( mer än mjölk). Bladgrönt innehåller även flavonoider och karotenoider. One cup (2,4 dl) av kål innehåller 600 % av dagligen K vitaminbehovet, 200% av vitamin A behovet samt ett dagsbehov av vitamin C- och det innehåller endast 33 kcal. De som inte gillar grönt kan försöka sautera med olivolja och vitlök, göra en smoothie eller chips på kål.

Nötter innehåller inte så mycket fett säger Ramsey. När man ser på innehålldeklarationen av energi skall man dra av 25 procent eftersom det överskattas. Nötter innehåller mänger med enkelomättade fetter och gör så att man tar upp fettlösliga nutrienter som vissa vitaminer-A, D,E m fl. I nötter finns fibrer.

Baljväxter

Innehåller är en alternativ källa till proteiner i stället för kött. Det är viktigt för planeten att man äter mindre kött och dessutom är rött kött i stora undersökningar förknippat med många vanliga sjukdomar. 2,4 dl linser innehåller 18 g proteiner och 90 % av dagliga folatbehovet.

Beträffande vegetarisk diet så innehåller seminariet kluvna uppgifter, dels finns säger man vissa undersökningar som säger att sådant är bra för humöret samtidigt säger man att det är förknippat med mer ångest. I mitt tycke synes det som att man inte är klar med forskning. Men egentligen tycks B12 brist vara den stora risken och det är ju välkänt och kan enkelt substitueras.



Och så var det det här med gluten
 Det har ju blivit en diet som många använder utan att vara glutenkänsliga. I USA har cirka två procent celiaki och sex procent är känsliga för gluten men hela elva procent äter glutenfritt. Det finns forskning kring gluten och psykiska sjukdomar. I en undersökning av personer som hade schizophreni hade hela 23 procent antikroppar mot gliadin mot endast 3,1 procent i kontrollgruppen. ( The Catie trial). Man trodde på denna session emellertid inte att glutenfri kost är nyttigare än icke glutenfri om man inte har celiaki eller glutenkänslighet.
Man tog också upp tarmbakterier och microbiota. Det forskas mycket kring psykiska sjukdomar och mikrobiota. En del av forskningsområdet är kroniska inflammationer och hur mikrobiotan ser ut. Och kan kroniska inflammationer påverka ångestsjukdomar och depressioner eller bipolär sjukdom.
Vid kronisk inflammation kan signalsubstanserna i immunsystemet Interleukin-6 och gammainterferon öka och i sin tur göra att signalsubstanserna i nervsystemet påverkas, nämligen hur tryptofan konverteras serotonin, som har betydelse för psykiska hälsan.

OPERA I o II

Operasångerskan Barbara Quintiliana har två autoimmuna sjukdomar varav en är multipel skleros, man kan läsa om hennes liv här. Man undrar vad trauma i livet kan betyda. Augustus d'Estes liv som ung var nog också ganska traumatiskt. (förra inlägget)



 Ocrelizumab är en monoklonal antikropp (antibody) , en mab. Man kan ofta se på namnen om ett medel är en monoklonal antikropp nämligen om det slutar på mab, exempel natalizumab ( Tysabri), alemtuzumab (Lemtrada), rituximab (Mabthera). Det senare har en likartade verkningsmekanism som ocrelizumab. Båda verkar nämligen genom att binda sig till mogna B lymfocyter på antigen i membranen (CD20) . Däremot finns inte antigenet CD 20 på blodstamceller, pro B celler , normala plasmaceller eller annan normal vävnad. Antigenet finns inte heller löst i blodplasman. Ocrelizumab binder alltså inte till blodstamceller, som är viktigt för bildningen av många blodceller däribland nya B-lymfocyter, ej heller till plasmaceller som har en viktig funktion i immunförsvaret med bl a bildning av antikroppar.

B-lymfocyter med antigenet CD 20 tros spela en viktig roll vid sjukdomsprocessen med myelin och axonskador. I två studier OPERA I och II har 1656 personer under 96 veckor behandlats med ocrelizumab i dosen 600mg som infusion var sjätte månad eller med Rebif vilket kontrollgruppen fick. Resultaten visar att ocrezulimab överträffar Rebif avseende lägre antal skov, färre förändringar ( lesioner) på MRI  och mindre progression. Hur mycket har ej ännu presenterats . För några år sedan redovisades resultatet för en fas II undersökning som sträckte sig 96 veckor, knappt två år. I den fick ingen av de som erhöll 600 mg  ocrelizumab nya eller förstorade lesioner på MRI. ARR (årliga skovfrekvensen) var mindre än 0.2 attacker per år ( dvs nästan i klassen med Swanks diet enl dennes undersökning). Det visade sig också att 2/3 av patienterna var fria från sjukdomsaktivitet, NEDA ( mätt med MRI, skov och progression)

 Biverkningar var inte fler och allvarligare än i  Rebifgruppen grovt sett. Det senare behöver man sannolikt längre tid än två år att bedöma. Det går dock inte att jämföra med vad som hände med Tysabri då PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) upptäcktes som biverkning efter att medlet godkänts.  Tysabri godkändes som läkemedel  efter drygt ett år eftersom det visade sig ha mycket bra resultat då ettårsuppföljningen redovisades och man frångick då  de vanliga rutinerna för att patienter skulle få tillgång till medlet. Dock finns enstaka fall med PML vid behandling med rituximab vid behandling av reumatoid artrit. Det kan vara en fråga om dos. Jag skrev nyligen att man i försök dragit ut tiden mellan infusionerna av Tysabri för att se om  detta kunde minska risken för PML utan att medlet fick sämre effekt.

Det pågår också en fas III undersökning ORATORIO med ocrelizumab och primär progressiv MS – resultatet där beräknas också komma detta år. Man får  hålla tummarna.

 Bolaget kommer nu att ansöka om att medlet skall godkännas som läkemedel vid MS.
Källa
Samt detta
mm

diagnos?

Utdrag ur Augustus d'Estes dagbok

Augustus d'Este levde 1794-1848. Han var sonson till den engelske kungen George III. Hans far prins Augustus Frederick tvingades ut på en resa i sydeuropa av fadern för att undvika att komma i kontakt med lycksökande kvinnor. Under resan träffade han emellertid emellertid Augusta Murray och gifte sig med henne. Paret fick två barn varav Augustus d'Este var ett. Emellertid godkändes inte äktenskapet av kungen och barnen blev illegitima.Här är valda utdrag ur Augustus d'Estes utdrag. ( översättning av mig).

1822

I december 1822 reste jag från Ramsgate till skotska höglandet i syftet att tillbringa några dagar med en släkting för vilken jag hade en sons tillgivenhet. Då jag kom anlände fann jag honom död. Jag deltog i hans begravning: det var många personer närvarande och jag kämpade våldsamt för att inte gråta , men jag var emellertid oförmögen att förhindra det. Kort efter begravningen var jag tvungen att få mina brev lästa för mig och svaren skrivna för mig eftersom mina ögon hade blivit så angripna att när jag min fixerade på små föremål var följden att synen blev suddig. Tills jag försökte att läsa eller att vässa pennan var jag inte medveten om att mina ögon var minst sagt angripna. Strax efter att jag reste till Irland och utan att något gjorts åt mina ögon blev de fullständigt återställda beträffande styrka och skärpa.

År 1825 såg jag ibland ”inbillade” fläckar som flöt omkring framför ögonen. Jag konsulterade Mlr Alexander som hade åsikten att min syn kunde tillfälligtvis var problematisk men att det inte var någon fara för min syn.

I januari månad 1826 inträffade det mest smärtsamma kapitlet i min liv fram till den tidpunkten i mitt liv. Jag var anfäktad av lidanden från alla håll. Mina ögon blev igen angripna på samma sött som de hade blivit i Skottland. Dr Spangenberg skickade mig till Driburg,en hälsobrunnsplats där jag drack stål vatten , badade i det och baddade mina ögon med det:- mina ögon återhämatde sig ånyo. Den artonde juli 1827 fann jag min mor i dåligt hälsotillstånd i Lausanne; jag tyckte hettan i landet var outhärdlig. Min mor och jag reste till Venedig. Till min förvåning kände jag där en dag en domning eller otydlig känsloupplevelse i tinningen vid vänster öga. I Florens började jag känna av otydlig syn: omkring den sjätte november tilltog sjukdomen till den grad att alla objekt syntes dubbelt. Varje öga hade sin separata bild.- Dr Kissock antog att gallan var orsaken. Jag behandlades med ”åderlåtningar” med sniglar från tinningarna två gånger. Man gjorde två utrensningar en genom kräkning och och två gånger tömdes jag på blod från armen: en av gångerna var det med svårighet som det gick att få blod.Sjukdomen i mina ögon avtog, jag såg återigen varje föremål naturligt som ett. Jag kunde gå ut och promenera.

Nu började en ny sjukdom att visa sig: Varje dag fann jag gradvis ( genom små förändringar) att min kraft avtog. Jag kunde tydligt förnimma för varje dag att jag gick upp och ned för trappan med större svårigheter. Om jag då slog till mig kraftigt i ryggen ökade min styrka. En stumhet eller domning och önskan att förnimma något blev tydligt vid ungefär slutet ryggraden och bäckenbotten. Slutligen omkring den fjärde december hade min benstyrka helt lämnat mig och två gånger på en dag föll jag ner på golvet då jag försökte gå till toiletten utan hjälp; Jag blev tvungen att ligga kvar på golvet tills min tjänare kom in och tog upp mig. Jag blev kvar i detta extrema stadium med svaghet i cirka 21 dagar, under vilken period jag ramlade cirka fem gånger ( jag svimmade aldrig)på grund av att mina ben inte var starka nog att bära min kropp. Jag svimmade aldrig en enda gång eller hade någon sorts slaganfall: svaghet extrem svaghet var den enda orsaken till att jag ramlade. Jag bytte nu medicinsk rådgivare och anlitade nu en doktor Kent för vård. Han började omedelbart med ett system som i mycket var motsatt vad de tidigare rådgivarna använt: Doktor Kent ordinera mig att äta biffstek två gånger om dagen, dricka London Porter och Sherry och Madieraviner. Mina ben skrubbades två gånger om dagen med borstar och den domnade delen av min skrubbades två gånger om dagen ( en timme varje gång) med ett liniment.- Detta nya system lyckades fullständigt. Varja dag fann jag att mina krafter återkom. Fjortonde, femtonde och sextonde december 1827 var jag som svagaste; den tjugofemte kunde jag ta en kort promenad och den tjugoförste januari ( 1828) var jag tillräckligt stark för att börja avresan från Florens (Där jag var under min sjukdom) till Rom.På resan kunde jag gå upp på några branta kullar. I Rom fortsatte jag med det system som Dr Kent rekommenderat nämligen skrubbandet med borstar och den stärkande regimen. Jag upphörde med skrubbandet av ryggen med liniment men min betjänt brukade slå mig med öppna handen mot korsryggen.-

Jag red ut på hästryggen de flesta dagar och min styrka tilltog gradvis. Jag kunde aldrig springa så fort som förrut, ej heller vågade jag dansa. 

 

I Splugen en liten by i Alperna och i dess närhet stannade jag i sex veckor. Den stärkande bergsluften i Alperna återgav mig så mycket styrka att jag gradvis kunde ta mycket långa promenader i bergen och att i viss mån följa jakten i Chamonix.

- Jag kunde aldrig springa med min tidigare smidighet och på den steninga marken och på mycket branta platser brukade jag klaga över svagheten i mina knän. Innan jag lämnade Splugen gjorde sig domningen och önskningen om att känna förnimmelser på de tidigare ställena ytterst knappt till känna igen en eller två gånger. Den tredje september gav jag mig av från Splugen: Varje dag på min resa blev domningar krin bäckenbotten och ryggslutet mer och mer kännbara och till slut blir jag mycket förskräckt över det. Jag vet nu inte vad jag skall göra, antingen stanna eller att i Baden-Baden försöka på effekterna av de naturliga heta baden. Jag beslöt fortsätta och komma till Hannover i September.Jag deltar i manövern med en kår på 10 000 män under fjorton dagar.Under manövern kan jag sitta på min häst i fem eller sex timmar om dagen men jag är mycket utmattad av det. Efter de första dagarna noterar jag att jag har svårt med kissandet särskilt tidigt på morgonen innan jag haft avföring.Under dagens lopp minskar svårigheterna: Omedelbart efter att jag återkommer till Hannover konsulterar jag kirurgen Spangenberg. Den nittonde oktober försöker denne sätta in en Bougie ( en sorts kateter), finner ett hinder, han drar tillbaka Bougien och sätter in en silverkateter med vilken han spräcker vad han kallar en lätt membranös striktur. Operationen ger mig en tillfällig stark smärta, får kallsvett i pannan och jag känner mig något illamående: lite blod är följden men ingen stor mängd.- Följande dag har jag en konsultation mellan doktor Sleiglitz och Spangenber. De ordinerar mig att tre gånger dagligen ta en dekokt på kryddor och blommor, och att dagligen använda duschbadet.-

Jag stannar kvar i Hannover från förste december till den sjuttonde, badar alltid varje morgon i duschbadet och drickerteet eller dekoktet på blommor. Under dessa sjutton dagar har jag inte observerat någon förändringar i min åkomma. Jag kan rida i tre timmar åt gången med nöje eller gå i två timmar utan att bli utmattad, men jag kan inte springa, dansa och till och med gå ner för trappor var otrevligt för mig. Den sjuttonde december börjar jag min resa till London.-

Jag upptäcker att i till och med tre eller fyra timmar i vagnen ökar påtagligt stumheten i bäckenbotten och ryggslutet, och orsakar en oangenäm trött effekt längs hela ryggen, delar av benen till fötterna. Jag finner att om jag skulle försöka resa långt för en dag skulle jag bli oförmögen att fortsätta.-

1929

I början av augusti reser jag ned till Ramsgate och börjar bada i havet.

 Jag fortsatte bada i havet till den femtonde december. Under denna tid tar jag cirka 52 bad.- Medan jag är i Ramsgate fick jag ett förhållande med en ung kvinna. Jag upptäcker i mina handlingar en brist på hälsosam vigör. Tänker att det möjligen har återkommit någon förträngning ( om det någonsin varit någon)som kunde vara orsaken. Jag vände mig till Dr Courtenay. Han satte in de störta Bougiekatetern vid första försöket. Det fanns ingen striktur. Han gav mig lite medicin och piller och förvisso en liten ökning av vigören visade sig. Jag fortsatte konsultera honom till slutet av februari. Han ordinerar mig att bli ”elektrifierad” (någon sorts elbehandling förmodligen) av Partington, går i genom en serie behandlingar av elektricitet.

Här hoppar vi en period i dagboken. De handlar huvudsakligen om behandling.

Den nittonde juni 1843

Det jag klagar på nu är

1. att sittange ger en stumhet längs hela ryggen, en del av mina lår ochj ben och ger en underlig stum fönimmelse i lägre regionen av magen.
2. När jag står eller går kan jag inte hålla balansen utanen käpp.

Min matsmältning anser jag var bra. Jag sover bra när jag inte är missnöjd med få nervösa ryckningar i benen eller fötterna, vilka i bland men sällan är orsaken. Jag är naken varje morgon i cirka 30 minuter under vilka jag tvättar mig med svamp och kallt vatten vid bidén, gör gymnastiska övningar och dricker långsamt omkrin en pint (halvliter) friskt vatten. Mina fötter skrubbas och jag schamponeras morgon och kväll. Jag använder vanligen pannband. Genom att sparka kraftigt med benen kan jag träna mina ben bra genom att stödja höger och vänster genom att vila på en stol och på en byrå.Jag kan gå så mycket som jag tycker om och är intresserad av konversation.-Då jag är ensam går jag ibland en timme utan att vila. Mina promenader tar i allmänhet tre kvart. Cirka den tjugosjunde träffade jag herr´John Scott och sa till honom, utifall jag vore hans bror skulle han då inte önska att tala avseende mitt fall med någon av sina medicinvänner för vilka han hyste absolut förtroende. Han bekräftade att så skulle vara fallet.Jag talade om för honom valet av individen var helt och hållet hans, i följd av detta sände han den tjugonionde december dr Farre, No.4 Charter House Square att besöka mig.

-Dr Farre läste i själva den här boken, utfrågade mig och mötte i konsultation herr John Scott.
Januari 1844.

Den andre januari 1844 besökte mig Dr Farre en andra gång, och medförde följande papper med dess recept som ett resultat av deras överläggning. ” Den förste januari 1844 möttes Mr Scott i ´konsultation om fallet Sir Augustus d'Este, och de var överens om fallets natur, dess orsak och dess behandling, med de förändringar som dr Farre har föreslagit för att göra den behandlingen mer effektiv. Sjukdomen kallas paraplegia och är antingen aktiv eller passov, funktionell eller organisk. Övergången från funktionell till organisk sjukdom är ofta mycket oiakttagbar, men i den passiva formen av den, vilken är formen i fallet av Sir Augustus d'Este. Varaktivheten av den funktionella formen av sjukdomen är ofta mycket avsevärd:- och Dr Farre hyser åsikten utifrån fallets historik att denna övergång har ännu inte skett.

Januari 1846

Efter min återkomst till London den sjuttonde december 1845 har jag återfått lite av min styrka som förlorades på St Leonards, men då jag förvisso plågas väldigt mycket av starka spastiska smärtor i mina fötter och ben:- Spasmer som oroar hela systemet- speciellt en morgon när jag steg ur sängen och ibland när jag klär mig är jag tvungen att stå upp – stödjande mig- mina förnimmelser tycks vara förskräckliga indikatorer på att någon mycket sorglig förändring har ägt rum, eller äger rum i mitt system. Jag kan inte sitta någonm längre stund nu trycket mot de bakre delarna av låren mot stolen förorsakar spasmer.-

I sängen under de senaste femton månaderna har jag inte kunnat njuta av komforten med den liggande positionen med vilken nästan alla är välsignade.- Jag är often tvungen att byta sida på grund av obehagskänslor- dessa stiger inte till smärta- men är mycket ångestväckande. Upplevelsen av min ben i sängen är mycket underlig, så motsatt naturlig hälsa att jag inte vet hur jag skall ge en ide om den – När jag står upp i några få minuter påverkas hela ryggraden men i liten grad förvisso. - Min förnimmelse kring mitten är att om mina ben har varit ur led i höftlederna och blivitåtersatta på sitt rätta stället men fortfarande är påverkade av skadan som de varit utsatta för.

Jag måste också fästa uppmärksamheten på det faktum att under de senaste tolv månaderna ( sedan ungefär januari 1845) har mina händer blivit lätt lidande av minsjukdom, uppmärksamhet riktad till dem- de är torra, och som jag skulle tro, händer som hos en frisk person skulle kännas efter att ha varit i hett vatten en avsevärd tid och sedan torkade.

Den tjugoandre januari, 1846.- Jag placerar mig själv under behandling av dr Seymour M.D. Vid No13 Charles St., Berkeley Square. Han besöker mig, han läser denna bok. Han utrycker det som sin åsikt att det inte finns någon organisk sjukdom, och att det inte finns några skäl att han kan förstå varför jag inte skulle bli bra. Vidare säger han att han känt till sämre fall än mitt som blivit väsentligen förbättrade. Under denna månad ( november 1846) led jag av attacker från gallan så allvarliga att de i tillfällen fick mig att känna sensationer som fick mig att bli rädd att falla ur stolen i någon sorts slaganfall eller svimning. Vad avser tarmen skulle jag säga att under de sista tio veckorna har de i ett högst otillfredsställande tillstånd: under den tiden har jag knappast haft tömningar utan lätta laxantia. Ur den positiva sidan måste jag anmärka att känsligheten av huden kring mina höfter ner efter benen är avgjort bättre; för jag kan inte tåla friktionen av hästtagel handskar som jag brukade göra. Substansen i föregående uttalande skickade jag till dr Seymour via brev den eller omkring den tjugonde ( av november) och den tjugofemde fick jag svaret. I dr Seymours brev finns följande: I det hela tror jag att det vore bäst att ni slutade med cantharides ( en sorts drog- stimulerande, biverkningar ångestväckande mm) tills vi möts; men ni måste då börja med det igen- eftersom jag känner mig säker på att uthållighet för en slutgiltig förbättring.

( Sista noteringen 1846) Måndagen den sjuttonde december. Har fått en present med indiska mockasiner. Jag satte på dem- och jag gick i dem rätt upp, utan benägenhet att min vänstra fot som en tid alltid vänts utåt vid fotleden ledlös om inte stödd av en stålskena gjorde så. Säkert är detta en förbättring. Tack den allsmäktige!

Augustus d'Este dog i sitt femtifjärde år 1848