Ansökan om nytt medel mot MS- Lemtrada

Genzyme har ansökt om godkännande av Lemtrada ( alemtuzumab) som läkemedel mot skovvis förlöpande MS både hos europeiska läkemedelsenheten EMA och amerikanska FDA . Här är vad jag tidigare skrivit om Lemtrada; se också på inlägget här nedan, två inbäddningar.

Lemtrada ges som infusion under en kort period ett år,

ev ytterligare en gång. Mer än två ggr har jag inte sett.

Under namnet Mabcampath ges det mot en form av malignitet.

Verkningsmekanism: Lemtrada är en monoklonal antikropp. Syftet är att T-lymfocyterna skall förstöras och att det skall bildas nya friska som jag uppfattar det. Lembrada fäster på receptorer på T-lymfocyterna.

Biverkningar: De flesta biverkningar sker i samband med infusionen.

Allvarliga biverkningar är bland annat ITP ( att antalet blodplättar går ned, en person dog i början men i princip är detta en behandlingsbar sjukdom som ytterligare fem fått och behandlats för)

Det finns också en vanlig  autoimmun sköldkörtelsjukdom som biverkan. Cirka var fjärde får denna.

Önskade effekter

Förutom en skovreducerade förmåga med drygt 50 procent tycks också Lemtrada minska handikapputvecklingen. 

Eftersom man inte börjat från noll vid utvecklingen av den här medicinen borde den kunna ha ett lägre pris. Dessutom ges den endast i ett par omgångar. 

 

Behandlingsdiskussion från ECTRIMS 2013

Den stora frågan vid ECTRIMS kongress i Köpenhamn handlade om behandling och diskussion om behandling. Och det var en del frågor där man hade divergerande uppfattningar dvs tyckte olika. Det var ett internationellt möte och det finns olika förutsättningar i olika länder. I USA är fler läkemedel godkända än i Europa vilket kan ha betydelse men det är också lite olika uppfattningar. Medscape intervjuade sex stycken experter. (Källa Medscape)

ECTRIMS är föekortning för European Congress for Treatment and Research in Multiple Sclerosis.

Medlet Alemtuzumam- Lemtradas godkännande innebär att det kommit ett nytt högeffektivt medel på marknaden.

Användning av tabletter:

Det andra nya ( relativt nya) är att det nu finns flera medel i tablettform. I diskussionen om användningen sa en av neurologerna dr Timothy Vollmer från Denver att han numera i stort slutat med att skriva ut medicinerna interferon och copaxone och i stället ger av de tabletterna som förstahandspreparat och det är först om det finns samexisterande sjukdomar som gör att man inte kan ge dem som interferon el copaxone är aktuella. Han bytte också ut interferon el Copaxone mot tablettpreparaten. Vollmer satte också in Tysabri i första hand om patienterna var JC virus negativa, dvs mycket liten risk för PML.

Vad jag förstår finns ett fall som fått PML av de som varit JC negativa. Det var bara ett prov taget och det förekommer att provet inte alltid ger det korrekta svaret. Därför skall alltid tas två prov.

Uppfattningen hos flera var att de orala medlen( tablettmedlen) är lite effektivare än interferon och copaxone.

Flera andra stod för en försiktigare regim och om man mådde bra på medicinerna ändrade man inte och man använde också interferon el copaxone som förstagångspreparat. De betraktas som måttligt effektiva och med få biverkningar.

Tysabri och den nya medicinen alemtuzumab (Lemtrada) är mycket effektiva men med allvarligare biverkningar. Flertalet av de tillfrågade såg Lemtrada och Tysabri som alternativ om förstahandspreparaten sviktade.

Tablettmedlen något effektivare än copaxone och interferon

Fingolimod ( Gilenya , Novartis ) : Studier visade en 38 % till 52 % reduktion av återfallsfrekvensen vs låg dos interferon - beta 1a ( Avonex ) . Orsakar tillfällig långsam hjärtverksamhet och skall övervakas vid första dosen. Olämpligt vid vissa hjärtrytmrubbningar. Oftalmologisk undersökning rekommenderas för makulaödem .

BG - 12 ( Tecfidera , Biogen Idec ) : Minskade återfall med cirka 50 % jämfört med placebo . Viktigaste biverkningar : hudrodnad och magproblem. ( Det nämns också att det misstänks förekommit fall med PML hos patienter som fått Fumaderm mot psoriasis.)

Teriflunomide ( Aubagio , Genzyme / Sanofi ) : minskar skovrisken med ca 30 % jämfört med placebo . Biverkningar som illamående och diarré , förhöjda nivåer av leverenzymer ( vilket också finns vid interferon) , håravfall och förlust . Kontraindicerat vid graviditet .

Tidig behandling

Något som man tycktes vara eniga om var tidig behandling. Det redovisades en studie med Aubagio som skulle ges till de som inte har en definitiv MS, dvs CIS. Det var ett gott resultat där det minskade el fördröjde diagnosen definitiv MS. Det visade sig också att de som fick medicinen från början klarade sig bättre än de som fick senare i förloppet. ( även om de från början var kliniskt sämre).

Aggressiv behandling från början eller försiktig inledning:

Detta kommer kanske bli den stora frågan i framtiden. Två av forskarna och läkarna förordrar en aggressiv behandling från början för att minska framtida handikapp. En av dem är Alastair Compston som är en av de två som fört in Lemtrada ( alemtuzumab) på arenan men han har inga aktier i företaget utan har tvärtom reagerat på kostnadsförändringarna då man började med medlet mot MS. Han säger:

Den konventionella synsättet är att använda alemtuzumab som andra linjens preparat där patienterna misslyckas på β-interferoner/Copaxone eller de med mycket aktiv sjukdom . Jag tror det är fel väg. Behandlingskulturen har tidigare varit att inte använda de mest effektiva medlen tills allt annat har misslyckats, vilket medför en risk för att vänta för länge och riskera att förlora funktioner.. Vi börjar inse att när patienterna kommer till avancerad stadier det är för sent , och att tiden för att ingripa med mycket effektiva terapier är i ett tidigt skede . Den moderna synen på MS behandling är att man måste ingripa effektivt och tidigt.

Det finns allvarliga biverkningar med Lemtrada säger han, men samtidigt är de hanterbara. Han avser då tre autoimmuna sjukdomar: Graves sjukdom ( sköldkörtel) , idiopatisk trombocytopen purpura (blodplättar minskas), och Goodpasture syndrom ( njursjd) Men samtliga är behandlingsbara hos flertalet patienter, säger han.

Vollmer som också är för en aggressivare behandling från början säger att med provtagning är även Tysabri ett säkert preparat. 

 

Två av sex intervjuade specialister, forskare och också behandlande läkare är för denna aggressivare behandling medan fyra är mera försiktiga och tveksamma.

Sen har vi också den behandling med autolog stamcellstransplantation som Jan Fagius talat om tidigare i år- där man nu fått mer erfarenhet och planerar att forska på ytterligare fall och vidga det patientspektrum som skulle kunna behandlas.

På Multiple Sclerosis Research Blog har man en bildserie som hävdar just att tidig aggressiv behandling är att föredra:
Kontentan kan sägas finnas i denna bild:

Här finns bildserien

Early aggressive Treatment in MS from Gavin Giovannoni

Lemtrada

 En ny fas III undersökning har publicerats avseende Lemtrada eller alemtuzumab. Där har man jfr med betainterferon och fann ytterligt lovande resultat vad beträffar effek. God effekt på minskning av antal årliga skov (49 % jfr med  Rebif) och också en god effekt på den sk progressionen ( 42 % minskning), dvs handikappsutvecklingen minskade påtagligt. Statistiskt var fynden mycket säkra, p<0.0001 avseende skov, innebärande att resultatet skulle bero på slumpen  är mindre än en på 10 000.

Alemtuzumab verkar hålla vad det lovat i fas II undersökningar. Här ingick ca 840 patienter i studien.
Medlet ges  i fem påföljande dagar första året och tre dagar nästa år.

En bild som visar minskning av antal skov från fas II undersökning

Det finns ett antal biverkningar:
ITP, idiopatisk trombocytopen purpura, vilket är ett tillstånd som beror på att blodplättarna, trombocyterna minskar och det innebär blödningrisk. Den första patienten dog i detta. Detta berodde på att man inte upptäckt tillståndet och patienten fick en dödlig blödning. Sammanlagt rörde det sig om 334 patienter. Därefter har man det upptäckts ytterligare fem som klarat sig. Jag uppfattar också trombocytopen purpura som ett tillstånd man skall kunna behandla om man bara upptäcker det.
Det finns dessutom ett antal andra autoimmuna tillstånd som biverkningar, men dessa har vad jag förstått gått tillbaka.
Här finns lite av vad jag tidigare skrivit om Lemtrada eller alemtuzumab 

Alemtuzumab är en monoklonal antikropp som riktar sig mot ett ämne CD 50 som i stort antal finns på T och B lymfocyter. Forskning tyder på att det minskar antalet T- och B celler som är ansvarigt för nervvävnadsskadorna vid MS. Efter att T- och B cellerna förstörts bildas nya lymfocyter.
Det finns alltså vissa likheter med autolog stamcellstransplantation, men här återbildas lymfocyterna utan att man tillför stamceller.
Detta kan vara mycket stort. 

 

Aktuellt om medicinering mot MS.

Hur man talade om sjukdomsmodifierande medicin på AAN:s möte 2014. Källa föredrag på Medscape.

Patricia Koyle:

Det finns nu långtidsdata avseende alemtuzumab (Lemtrada) som tyder på att detta är en potent medicinering som kan användas som induktionsbehandling. Induktionbehandling innebär att man börjar med en potent medicin för att helst nå målet NEDA inga bevis på aktiv sjukdom för att sedan övergå till ”mildare medicin” med mindre riskfyllda biverkningar. Aktuella sådana behandlingar enligt denna rapport från 2013 är mitoxantrone, alemtuzumab och natalizumab. Det Koyle berättar är resultat från långtidsuppföljningar avseende Lemtrada med goda resultat.

Hon berättar även om den nya formen av interferon som man ger intramuskulärt var fjortonde dag och som också tycks ha bra resultat i avseende säkerhetsrisker i längre tids behandling.

Och så nämner hon om Fingolimod och en stor undersökning dels avseende hjärtbiverkningar och med långtidsdata som också visar god säkerhet.

Vidare om dimethyl fumerat /Tecfidera och hur man  initialt kan justera doserna för att minska på biverkningar av typ magbesvär. Se också MSology om detta. De två strategierna man har är att dels ta acetylsyreliknande preparat ( liknande att man kan ta detta för att förebygga frossa"biverkaningarna av interferon-acetylsalicyl kan dock också  ge magbiverkningar. Andra strategin är att successivt öka dosen.

Avseende Tysabri ( natalizumab) undersöker man nu om man kan öka intervallen mellan behandlingar utan att de goda effekterna försvinner och om man kan minska riskerna med PML på det sättet. Där finns inga svar ännu.

Robert Bermel: Om att byta behandling. Speciellt kan detta vara aktuellt med till exempel Tysabri behandling, där det ofta visat sig att man får förnyade besvär av sjukdomen då denna behandling sätts ut.

Han berättar om uppföljningar där man gått från Tysabri till bromsmediciner i tablettform. En studie gällde övergång från Tysabri till fingolimod, dimethyl fumarate, eller teriflunomide. Ett fynd man tycks ha gjort att besvär i form av skov ökade däremot tycktes inte handikappsskalan öka utan snarast bli förbättrad (Expanded Disability Status Scale scores improved over time ) och beträffande gångtest var det blandat resultat. I denna studie var tiden mellan man slutade med Tysabri och till man började med den nya medicinen  kort (wash out time- tid då Tysabri skall försvinna ur kroppen).

En liknande studie avsåg att man bytte från Tysabri till något av de tre medlen fingolimod, dimethyl fumarate, eller rituximab (Mabtera ett medel som används vid RA men som används även mot MS men som inte är godkänt på den indikationen). Här var wash out tiden mycket kort. En månad för fingolimod och rituximab och noll tid för dimethylfumarate. Beträffande Fingolimod och dimethylfumarat fanns en del personer som fick skov men för rituximab var siffran noll. I denna studie tittade man också på magnetkamerabilder och det var litet antal där man såg tecken på ökad aktivitet och speciellt för rituximab fann man inget. / Det finns också studier med Rituximab med goda resultat men eftersom patentet snart går ut för medicinen har man inte vilja göra flera studier. Att få fram en ny medicin från första studie till godkännande kostar lika mycket som Öresundsbron hörde jag någon säga. I stället har aktuella bolaget satsat på en liknande medicin ocrelizumab, som nu finns i fas III studier både för skovförlöpande och för progressiv MS. Mabthera används också i Sverige mot MS av MS-läkare. Det har funnit i många år för RA och det finns alltså mycket erfarenhet av preparatet.

Bermel berättar också om erfarenheter från byte av en medicin till Tysabri på grund av bristande effekt. Han säger att målet är att hitta den effektiva mediciner för patienter från början, något man skulle kunna kalla skräddarsydd medicinering men för närvarande är strategin att man byter- av olika skäl.

Daclizumab är ytterligare en medicin som inte är godkänd för (på indikationen) MS men som används åtminstone i USA. Där pågår också studier man jfr med andra bromsmedicer och där man funnit goda resultat. (Daclizumab används för att förhindra avstötning av transplanterade organ exempelvis njure).

Om bromsmediciner-

Följande är hämtat från undervisning på Medscape av Patricia Koyle professor i neurologi vid Stony Brook Medicin, New York.

Allmänt om ms

Det finns ingen bot: (läs dock vad Jan Fagius säger om autologa stamcellstransplantationer)

MS orsakar fortlöpande skada i hjärna och ryggmärg med förlust av nervvävnad

Ungefär 5 procent har benign MS

De flesta obehandlade utvecklar skador kognitivt, motoriskt eller röstmässigt.

Behandling med bromsmediciner

Idag finns tio olika behandlingsalternativ med farmaka i USA med sju olika verkningsmekanismer.

I Sverige finns ännu inte BG 12 (Tecfidera ) godkänt. Det finns även andra preparat på startlinjen. Under tiden jag håller på att skriva det här godkänns Lemtrada ( alemtuzumab) av europeiska (EU) läkemedelsorganet

Syfte med behandling:

-Minska skov

-Minska handikapp

-Förhindra MS lesioner på magnetkamera (MRI).

Det finns starka argument för en tidig behandling

Tidig behandling kan minska dödlighet och kan fördröja el förebygga utveckling av sekundär progressiv MS.

Tidig behandling görs vid andra immunsjukdomar till exempel rheumatoid artrit och Crohns sjukdom. Det finns en teori som kallas epitope spreading vilket innebär att en ihållande mikroorgansisminfektion aktiverar specifika T1 hjälparceller som orsakar skada mot kroppsegen vävnad. Tidig behandling skulle kunna minska sådan epitope spreading om den nu finns.

Den antiinflammatoriska behandlingen minskar skador på axonen och därmed degeneration av nervvävnad.

Vanligtvis år bromsmedicinerna säkra och tolereras väl. Coyle kommer sedan in på de olika riskerna.

Sånt som påverkar val av bromsmediciner. ( Tyvärr finns idag inga blodprover att ta el liknande som kan hjälpa till i val av mediciner.

Medicinens egenskaper

Det har med respektive medicins egenskaper att göra:

-effektivitet, hur medicinen toleras och säkerhet

-kostnad

-hur det ges

-verkningmekanismer

-hur många patientår medicinerna har använts ( patientår dvs antal patienter x år resp. patient använt medlet).

Egenskaper hos patienten:

-finns andra sjukdomar?

-livsstil

-är man benägen att följa ordinationerna. För liten har ofta ingen effekt. För mycket är ofta toxiskt.

-har man annan medicinering

-kvinna i barnafödande ålder

Val av medinering beror också på hur sjukdomen ser ut

-vilken typ av MS

-allvarlighetsgrad

-hur ser framtiden ut

Vad har den insjuknade för diagnostisk profil?

(Riskfaktorer för sämre prognos )

manligt kön, debut efter 35, svart etnicitet ( där kan man misstänka D-vitaminet, min fundering)

hur ofta skov ( mer än två ggr per år)

påverkan av rörelseorganen

svaghet

påverkan av lillhjärnan

blås och tarmpåverkan

ej fullt återställ efter skov

hög “load” på MRI av lesioner, aktiva lesioner, svarta hål (T1)

Vad man har att erbjuda i USA

Injektionsterapi:

första handspreparat

glatirameracetat (Copaxone)

beta-interferon

dessa två medel har använts länge , två årtionden, man vet deras verkan och biverkningar

negativt är: stick, biverkningar

Andrahandspreparat

mitoxantrone ( används knappast i USA längre)

natalizumab ( Tysabri)

Andrahandspreparaten , dit man också kan räkna Gilenya fn, har bättre effekt men större risker.

Lemtrada kan också räknas hit.

Vad man ffa betänker är risken för PML (progressiv multifokal encephalopati). Där finns idag ett antikropps index- där man bestämmer halten av JC virus och kan relatera det till risk efter hur många månader man tar preparatet. Karolinska institutet finns med i förteckningen över de som deltagit i att ta fram metodiken.

Till fördelarna med Tysabri hör att det är effektivt och det tolereras väl (dvs man har inga direkta biverkningar då man får det omedelbart som t ex frossan vid injektion av betainterferon.) En annan fördel är att man tar det sällan och eftersom det ges på klinik så glöms det inte bort. Det är också ett preparat som nu är inne på sjunde året och man kan mer och mer om det och är sig hur det skall hanteras. ( se dock fördelarna med de orala preparaten, tabletterna)

Tabletter ( här kan finnas både förstahandspreparat och andrahandspreparat)

BG-12 dimetylfumarat ( Tecfidera, ännu ej godkänt i Europa- vetenskapliga rådet har dock rekommenderat det som förstahandspreparat- kanske är det detta som för att det dröjt).

Fingolimod (Gilenya godkänt i EU) Det är effektivt, enkelt att ta. Tolereras väl men man har inte så mycket långtidsdata.

Teriflunomide ( Aubagio godkänt i EU) Tolereras väl. Inte så mycket långtidsdata. Ngt mindre effektivt.

Ännu så länge har man inte samma långtidsdata men Gilenya har dock varit på marknaden i två år.

Svårigheterna att fortsätta med medicinerna

Man slutar med bromsmediciner (eller “glömmer” att ta dem) bl a på grund av

• effekterna är osynliga- medicinerna skall förhindra att symtom inte kommer. De tar inte bort symtomen.
• Man är trött på injektioner
• depression kan vara en orsak till att man inte vill fortsätta
• kognitiva besvär gör det svårare att fortsätta
• man har orealistiska förväntningar-man tycker att de är ineffektiva

Starkare magnetkamera kan visa fler lesioner

Patricia Coyle berättar också om ett fall där patienten var rädd för att ha fått ett nytt skov men undersökningen tydde snarare på att det var ett pseudoskov efter infektion. Ny MRI visade emellertid två nya lesioner till hennes förvåning. Men sedan visade sig att man använt en mycket starkare magnetkamera vilket förklarade att de två “nya” lesionerna såg. Hon säger att det är viktigt att man gör uppföljningar med samma magnetkameraegenskaper.

Coyle talar också om byte av medicin när medicinerna tycks svikta eller om man har biverkningar.

Det finns ett antal aspekter och faktorer man bör beakta. Jag tar inte upp dem här.

Här finns en intervju på MSology med Mark Freedman som också handlar om behandlingsrekommendationer. Mark Freedman är professor i neurologi i Ottawa Canada.

Lemtrada Alemtuzumab

Jag läser på MS Research blog att Lemtrada Alemtuzumab kan komma att bli ett så kallat förstahandsmedel vid skovförlöpande MS enligt rekommendationer av experter till  europeiska läkemedelsverket,EMA. Läs läkemedelföretagets pressrelease. Det betyder alltså att det medlet i så fall kan ges på samma indikation som interferonbehandling och Copaxone och inte bara vid sviktande terapi eller särskilt allvarliga fall som Tysabri och Gilenya.

Medlet har givetvis bi verkningar men låt oss titta på de två stora fördelarna
ges 1 gång om året och kanske bara 1 till 2 gånger totalt.
Andra stora fördelen är att det är betydligt mera kraftfullt medel än interferon och Copaxone.

 Intervju med den ledande forskaren beträffande Alemtuzumab och MS,Alasdair Coles 

Om bromsmediciner

Ungefär 2/3 av de med skovförlöpande MS som ej stått på behandling med immunmodulerande medel utvecklar sekundär progressiv MS med fortskridande försämring. ( Från Medscape Education med titeln Novel Therapies for MS, Part 1 The science and impact of Oral MS Therapies). 10-15 procent har primär progressiv MS. Efter 15 år behöver cirka hälften av dem utan behandling någon form av assistensmedel för att röra sig. Under senare år är erfarenheterna att utvecklingen varit mer positiv och människor har blivit mindre handikappade troligen som en följd av de bromsmediciner som ges vid skovförlöpande MS (RRMS). Syftet med behandlingen är bl a att förebygga skov, förebygga att ny pållagring av handikapp sker i samband med skov samt att inflammatorisk aktivitet skall minskas ( MRI). Ännu finns ingen godkänd bromsmedicin för progressiva former av MS ( dock finns inslag av inflammation hos en del patienter med progressiv MS och dessa skall behandlas). Akuta skov behandlas med högdos kortison under 3-5 dagar. ( Jag är lite frågande till varför så kort tids behandling eftersom jag av andra skäl fick längre tids kortisonbehandling efter vilket min droppfot försvann för tio år sedan och den har hittills inte återkommit. Min behandling motsvarade mer den man ger vid polymylgia rheumatica vilket är betydligt längre tid. ) Det finns dessutom symtomatisk behandling mot spasticitet, fatigue, urinblåsebesvär med mera vid ex.vis progressiv MS.

Första linjens behandling

De tidigaste bromsmedicerna betainterferon samt Copaxone minskar i genomsnitt skovamntal, lesionsstorlek mm med 30 procent och har även en begränsad effekt på ökning av handikapp. Dessa är de vanligaste terapierna fortfarande men har alltså begränsad effekt och en hel del slutar på grund av biverkningar . Det finns nu erfarenheter från personer som haft betainterferon i 21 år.

Andra linjens behandling

Infusionsterapier:

Mitoxantrone, Tysabri och Lemtrada (alemtuzumab) samt en del under prövning. Alla dessa medel är högt effektiva men man begränsar användning till om betainterferon el Copaxone sviktar eller då den inflammatoriska aktiviteten bedöms hög. Här håller kanske en förändring att ske. Många förespråkar en remissionsbehandling initialt för att minimera skadorna. För Tysabri finns bl a välkända hjärninflammationen PML men även flera andra biverkningar. För Lemtrada gäller att trombocyterna kan minska ITP ( påverkar levringsförmågan och är potentiellt livshotande men behandlingsbart) 1 procent, Goodpasture syndrome ( bl a njurpåverkan behandlingsbart) 0,3 procent samt sköldkörtelpåverkan i en tredjedel av fallen ( behandlingsbart). Mitoxantrone ger hjärtpåverkan över en viss sammanlagd dos, samt kan som komplikation ha akut leukemi också behandlingsbart. Sammantaget gör det här att man söker efter effektivare mediciner med färre biverkningar. Där kommer bland annat bromstabletterna mot MS in.

Bromstabletter mot MS

Gilenya ( fingolimode) blockerar S1P receptorer, vilket i praktiken innebär att de bromsar selektivt lymfocyternas förmåga att lämna lymfknutorna och komma ut i blodomloppet och vidare passera blodhjärnbarriären. Eftersom de bromsar selektivt kan en del för immunförsvaret viktiga lymfocyter passera. Men dessa S1P receptorer finns också innanför blodhjärnbarriären på neuron, gliaceller, oligodendrocyter ( myelinbildare) mm vilket innebär att fingolimode kan ha en nervskyddande effekt (neuroprotektion, djurstudier).

Gilenyas effekt på skovfrekvens tycks vara 54-60 procent på djurstudier dvs bortåt dubbelt så hög som betainterferon och Copaxone, FREEDOMS Study. Även påverkan på progressionen sågs, en minskning med cirka 30 procent efter två år.

Bieffekter av Gilenya var påverkan på hjärtat ( förlångsamning av hjärtfrekvens initial, något som gör att man skall EKG övervakas initialt plus att en del patienter med vissa rytmrubbningar inte skall behandlas/ borde väl gå att förebygga med pacemaker/). Förhöjt blodtryck, förhöjda leverenzymer är andra biverkningar och förändringar på gula fläcken i ögonbotten -macula ödem. I en annan studie fann man basalcellscarcinom ( en behandlingsbar cancer) lågt antal vita blodkroppar ( i viss mån en önskad effekt) samt bältrosinfektion ( herpes zooster).

I en studie jämfördes betainterferon och fingolimode och man fann där att fingolimode var effektivare. I den högre dosen som användes i dessa försök fann ett par mycket allvarliga infektioner med varicella zooster ( vattkoppor med hjärninflammation och samt herpes simplex hjärninflammation).

Erfarenhet: I januari 2014 hade 84 000 patienter fått medicinen och antalet patientår var 118 000, vilket innebär att man nu har en gedigen erfarenhet av Gilenya.

Aubagio (teriflunomide) godkändes 2012. Det är en metabolit från leflunomid som används mot reumatoid artrit och psoriasis. Detta preparat har 2 miljoner patientår bakom sig. Men teriflunomid är alltså en utveckling ur det.

Verkan teriflunomide påverkar ett enzym med följdverkningar vissa lymfocyter .

En studie, TEMSO har visat att dess effekt på årliga skov är ungefär som betainferon och Copaxone, dvs cirka 30 procent. I en högre dos påverkade teriflunomide progressionen jfr med placebo. Det var också en minskning av gadoliniumförstärkta lesioner på MRI.

Biverkningar: diarrer, illamående, håravfall vilka sällan ledde till att man avbröt behandlingarna. Ett leverenzym kunde vara förhöjt. Medlet leflunomid kan ge allvarliga leverskador och man varna för det vid Aubagio. Hittills har man ej sett något sådant,

En annan studie TOWER visade ungefär samma. Likadant studien TOPIC.

25000 personer använder Aubagio.

Tecfidera ( BG-12, dimetylfurat), det verksamma ämnet har sedan 1959 använts mot psoriasis och är det mest använda medlet mot svår psoriasis i Tyskland. Det som berättar allt i denna artikel är tyske läkaren Mattias Buttman vid universitet i Würzberg. Han bör alltså känna preparatet väl. BG-12 aktiverar en biokemisk väg som tros som teoretiskt skulle kunna verka välgörande vid inflammation och degeneration i nervävnad bland annat genom att motverka oxidativ stress. BG-12 blockerar också Nfkappa B vilket kan motverka inflammation.

Effekt: Cirka 50 procent reduktion av årliga skov jämfört med placebo. ( Define studien).

Bieffekter: rodnadsproblematik, diarrhea, illamående, smärtor i övre del av mage, minskade lymfocyter och höja leverinzymer samt äggvita i urin.

En farhåga man har med Tecfidera är PML dvs samma biverkan som vid Tysabri. Man har sett fyra fall vid behandling av psoriasis. Man rekommenderar därför att man följer vita blodkroppar noga.

35ooo använder idag Tecfider mot MS.

Reparation av skadad nervvävnad vid MS- fas II studie av anti-LINGO-1

De medel man har mot MS idag är medel som skall minska och förebygga skov vid skovvis förlöpande MS. De kallas bromsmediciner eller immune modulating drugs. Dit hör alla godkända medel från beta-interferon till de mest effektiva Lemtrada och Tysabri. Med effektiva menar jag då genomsnittssiffror. Det kan mycket väl vara så att för vissa personer är  betainterferon eller Copaxone  mycket effektiva.

 Man har inga godkända mediciner mot progressiva typer av MS med undantag av fall där det också förekommer skov. Man har inga medel mot progressionen men däremot kan det vara så att en del av medlen har effekt men det finns inte vetenskapligt dokumenterat.  Jag tycker mig ha läst uppföljningar av beta-interferoner  där man sett att utvecklingen mot sekundär progressiv MS fördröjts eller inte kommit.  Även beträffande Lemtrada och Tysabri m fl så finns minskad progression i varje fall som följd av skov om det också gäller sekundär progression är jag inte klar över. Dock talar man om NEDA - ingen märkbar sjukdomsaktivitet- vare sig på magnetkamera eller symtom som tillkommit som patienten. känner eller som märks vid undersökning. Många MS läkare vill idag behandla patienterna så att man når NEDA- andra vill vara försiktigare och vid måttliga symtom vill man ge mediciner med färre biverkningar.
Att NEDA begreppet finns  visar att man idag förhoppningsvis kan minska risken för sekundär progressiv MS. Här finns en artikel om NEDA ( på engelska men man kan givetvis använda google translate).
Dessutom talar man idag som autologa stamcellstransplantationer som  något som tycks bota personer med tidig men svår MS ( i varje fall med tio år uppföljning som längst).



I NEDA begreppet ingår inte den krympning ( atrofi) av hjärnan som sker hos alla men som är betydligt större hos MS patienter. Där finns en studie som tyder på att statin förebygger atrofi hos MS patienter. Tyvärr lär det inte bli ytterligare studier  eftersom det inte finns några pengar att inhämta som drivkraft för denna forskning ( om inte MS föreningar, stiftelser ger understöd).



Kan redan skadad nervävnad läka?  Det sker en del remyelinisering spontant. I  varje fall tyder en del fallbeskrivningar på det. I George Jelineks bok med ett antal patientfall finns en del fall där MRI förändringar försvunnit när man gjort ny MRI. Det är till och med så att en del patienter  har fått beskedet att de inte har eller har haft MS. Remyelinisering är dock välkänt och sker ofta men det blir kanske inte lika fungerande  nervvävnad som före sjukdomen, skovet. 18-25 april 2015 kommer amerikanska neurologer (American Academy of Neurology) ha sitt årliga möte i Washington DC. Då kommer en studie att publiceras där 82 personer med opticusneurit undersöktes. Vid opticusneurit skadas opticusnerven med inflammation av nervfibrer och förlust av myelinet. Bortemot hälften av patienter med opticusneurit utvecklar MS. I studien behandlades alla med högdos kortison och en grupp fick ett medel som kallas anti-LINGO-1 och resterande grupp fick placebo. Medlet gav sammanlagt sex gånger med fyra veckors mellanrum. Man jämförde sedan  hur opticusnerven återhämtade sig med hjälp av VEP undersökning. Med VEP ( visual evoked potential)  mäter man ögonnervens förmåga att leda elektriska nervsignaler mellan näthinnan och hjärnan. Resultatet visade att de som fått anti-LINGO-1  och som tagit dosen minst fem gånger  hade statistiskt signifikant förbättrad nervledningsförmåga jämfört med de som fått placebo. Vid sex månader var man 35 procent bättre och vid åtta månader 41 procent bättre i gruppen som fått verksamt preparat.

Det är alltså möjligt att man här har ett nervvävnadsreparerande medel - vilket ju på långt sikt kanske kan hjälpa de som har stora skador och handikapp.

Lemtrada godkänd av The European Medicines Agency

Det kommer nu ytterligare en bromsmedicin. Det är alemtuzumab med kommersiella namnet Lemtrada.
Man kan här läsa om medlet på MS sällskapets hemsida.
Det synes  vara en mycket effektiv medicin, men har också en del biverkningar.
Något som är speciellt med den är att den ges i en session och sedan kanske inte mer.
Eventuellt kan den ges ett år senare igen.
Det är en monoklonal antikropp som trycker ned immunsystemet med påverkan på både T och B lymfocyter. I samband med att den ges är man ökat infektionskänslig  innan immunsystem byggs upp igen- ett förhoppningsvis friskare immunsystem.

Besvara gärna enkäten i marginalen!

I pipeline alemtuzumab och teriflumide

Företaget Genzyme har två mediciner mot MS i slutet av pipeline.

Lemtrada (alemtuzumab) är en medicin som ges bara vid enstaka tillfällen som en kur. De första fas II studierna var mycket lovande avseende effekt men det fanns också biverkningar.

Nu finns två fas III studier där man jämfört alemtuzumab med interferon Beta-1a.
 Det kom också nyligen en femårsuppföljning av patienter som deltagit i en fas II studie.

CARE-MS I studien (fas III) involverade 840 patienter med MS där man jämförde alemtuzumab med interferon beta-1a ( Rebif).

Man fann där en reduktion av årliga skovfrekvensen med 49 procent jämfört med interferon beta-1a. ( Detta är statistiskt signifikant med p<0.0001). Man fann också men minskad progression med med EDSS skalan på 42 procent jämfört med interferon beta- Ia. (p<0.0084).

CARE-MS II studien visade att patienterna som fick alemtuzumab var skovfria till 78 procent i två år medan 59 procent av de som stod på interferon beta-1a var det. Beträffande progression var det endas 8 procent som försämrades men det var också en låg siffra för interferon beta-1a 11 procent och skillnaden var inte statiskiskt signifikant för detta.

Femårsuppföljning av fas II studie visade att över fem år minskade progressionen ( ackumulation av handikapp) med 72 procent och prliga skovfrekvensen med 69 procent jämfört med interferon beta-1a

Här skovfrekvenser efter först och andra behandling från en fas II studie.

Det finns en del biverkningar med alemtuzumab vilket jag skrivit om tidigare. Dock verkar biverkningarna hanterbara.

Teriflumide (teriflunomide) Men det finns ett annat medel – en tablettmedicinering mot MS som samma företag har-teriflumide som också gått igenom fas III undersökningar. Där är inte resultaten så imponerande-beträffande skovfrekvensen har den en effekt som interferon-β 1a ungefär men det finns också en effekt på progressionen (30 procent). Ungefär 5000 personer har deltagit i studierna med teriflunomide- den är alltså välundersökt och man har funnit ganska få biverkningar- i stort sett inte mer än placebo.

Teriflumide har också kombinerats med Copaxone och interferon-β 1a. Tillsammans med Copaxone fann man ingen ökning av effekterna men för interferon- 1a.

Teriflumide har mindre biverkningar. Liksom alemtuzumab påverkar det T-celler och B-celler, men det verkar inte påverka de celler som är i vila eller delar sig långsamt och det lämnar möjligen därför immunsystemet intakt och därmed blir det mindre biverkningar. Ehuru inte så effektivt som Tysabri och Lemtrada är det faktiskt ett väldigt intressant medel just på grund av biverkningsprofilen plus likvärdig effekt som interferon och glatirameracetat ( Copaxone) plus dessutom effekt på progression.

Historien bakom Swanks diet

Jag har sett en video med Roy Swank, mannen bakom Swanks diet mot MS. För mig var det en viktig video eftersom det intryck det efterlämnar är: en noggrann och seriös läkare med en stor erfarenhet och kunskap speciellt inom området multipel skleros. Professor Swank hade en bred kunskap inom medicin. Han var kreativ och åtminstone för något år sedan användes ett av de filter han konstruerat inom dialysvården. Tyvärr är videon av dålig kvalitet men fullt möjlig att tillgodogöra sig.

I en annan video är det en kanadensisk journalist som jämför två olika behandlingsmetoder mot MS ” the Canadian Disease”. Videon är från 89, dvs innan det fanns några bromsmediciner- immunmodulerande medel. Man jämför dels ett experiment med ett cytostatikum cyklofosfamid och dels dietbehandling av MS. Vad som är intressant är att det handlar om två behandlingar som kanske båda är effektiva. Där finns cyklofosamid som jag läste en del om för några år sedan då det i högdos undersöktes i små studier under namnet Revimmune. Det var svårt att få pengar till dessa studier efter´som patentet gått ut och lite pengar fanns att vinna. Parallellt har emellertid alemtuzumab undersökts som nu godkänts som bromsmedel mot MS under namnet Lemtrada och dess effekter är ungefär liknande, dvs tar bort en del av immunsystemet och bygger ett nytt från scratch. Man kan nog säga att autolog stamcellstransplantation bygger på liknande principer- man slår ut immunsystemet men först har man ” räddat” stamceller som sen ”sprutas in” för att utgöra grunden för ett nytt friskt immunförsvar utan autoimmuna antikroppar som förstör myelin och åstadkommer inflammation i nervsystemet. I programmet lutar man åt att dieten är ett bättre alternativ.

Vad är vetenskap? Kan man räkna så kallade fallstudier soml vetenskap eller skall det alltid vara ”the gold standard” för utveckling av läkemedel som gäller, dvs dubbelblinda, randomiserade och kontrollerade studier? Swank påbörjade sitt arbete 1948 dvs säga det första år som en dubbelblind, randomiserad studie infördes. Ett av problemen med Swanks studie är att det kanske inte var upplagt som en studie från början- min gissning- men å andra sidan hade Swank publicerat studier tidigare. Mer troligt är att det var planerat som en studie med många fall där man sedan skulle följa hur det gick avseende hur trogen man varit dieten. Sedan gjordes studien om till en studie där kontrollgruppen blev de som ej följt dieten strikt. Och där kommer den tunga kritiken in, nämligen att man säger att de som det gick bra för följde dieten och de som det inte gick bra för följde inte dieten. De som det gick bra för hade en godartad ( benign) form av MS medan de som det inte gick bra för hade en malign form. Det kunde möjligen med hjälp av slumpen förklara resultatet att de 72 som följde dieten hade mycket bättre resultat:

Resultat: mycket färre dog till följd av MS, man försämrades avseende handikapp i mycket mindre utsträckning och antalet skov för de som följde dieten var ett skov vart nittonde år.

Resultatet kunde, då studien kom med redovisning av 35år med diet mot MS, med mycket stor möda förklaras med slumpen år 1990 då man trodde att antalet benigna fall av MS var cirka 15% ( det är i själva verket kriteriet på benign MS att man skall ha EDSS under 3 -tror jag det är- efter 15 år . Detta innebär inga synliga handikapp). När man undersöker detta närmare är det inte fullt så benignt – det finns kognitiv problematik, urinvägsproblematik och fatigue, parestesier som inte syns och dessutom visar det sig att efter 30 år finns det bara cirka 5 procent kvar som har ”benign” MS. Vid 35 torde det vara ännu färre. Därför faller det här argumentet mot Swanks studie i dag. Det är helt enkelt otroligt att hälften av hans grupp på 144 personer hade benign MS. Dessutom fanns där betydande handikapp redan då behandlingen påbörjades. I det korta programmet med RL Swank finns två av hans patienter med från studien som Swank publicerade i Lancet 1990. Man kan lyssna på dessa två patienter som intervjuades - det var inga benigna fall.

Den ökade kunskapen vi har idag om sjukdomen MS förlopp stärker Swanks fynd med dietens betydelse vid MS. Hans diet gick ut på en minskning av mättade fetter till under 20g/dag- vilket innebar inget el mindre med mjölkprodukter, inget rött kött, mer fisk, vegetabilisk olja, mer vegetabilier. Det finns alltså flera komponenter i diet som kanske kan förklara en del: fet fisk med D-vitaminer och omega 3, kanske var det typen av fetter som innehöll färre proinflammatoriska fettsyror och mer antiinflammatoriska fetter, kanske fiber och andra viktiga komponenter i grönsaker som vitaminer och andra viktiga nutrienter. Mindre med rött kött och karnitin. Eller kanske den här dieten gör att det blir mer godartade tarmbakterier som ger ett friskare immunsystem. ( Jämför fallen med MS som fick fekal transplantatión av andra skäl). Det finns alltså många möjliga förklaringar till varför diet skulle kunna hjälpa- och vi vet ju att 70-75 procent av MS troligen är miljöbetingat.

Ytterligare tre av Swanks patienter kan man se i en program på youtube från 2009 i samband med minnesstunden efter Roy Swank. ( Jag är inte 100-procentigt säker på att dessa deltog i studien men var i varje fall fall som varit sjuka i många år- en av dem 55 år vad jag förstår. ) Det är intressant att se dessa vitala personer som en illustration till studien. Det finns också en femtioårsuppföljning från 2003 då man lyckades hitta ett femtontal patienter som då var mellan 72-84 och som följt dieten i femtio år. Av dessa var 13 helt fysiskt aktiva medan två behövde någon assistans för att kunna gå. Mig säger dessa fall som man ser en del, men kanske mest som en illustration till studien.

Första tjugofem minuterna redogör Swank för sin studie

Bakgrund till studien:

Efter att bland annat ha studerat situationen i Skandinavien under 1940-talet drog Swank slutsatser att kost tycktes inverka på utvecklingen av sjukdomen MS. Statistiken från Norge är väl känd där de som åt en  kost liknande bondens med mycket mjölk och kött hade högre insjuknande än fiskebefolkningen trots att de bodde längre norrut ( i de flesta fall tyder statistiken på att ju längre från ekvatorn man bor desto mer fall av MS). Det andra med Norge var att under kriget minskade fallen med MS- en tid då man åt betydligt mindre med animaliskt fett och hade mindre med mat överhuvudtaget. Efter kriget ökade man konsumtionen med animaliskt fett och mjölkprodukter och då steg också fallen med MS.

Swank säger i videon att dieten inte är en bot mot MS, men det skyddar mot försämring för de ett stort antal. Det skyddar inte alla säger han men anger en så hög siffra som 95 procent. Han baserar detta på sin erfarenhet med 1500 MS patienter. Följer man inte dieten får man återfall.

Studien visar att det är viktigt att börja så tidigt som möjligt- de personerna som var minst handikappade då man började fick bäst resultat. Men de som hade större handikapp hade inte lika gott resultat- men deras försämring bromsades upp.

En annan sak som han ansåg var mycket viktig var stress. Han berättar om en kvinna som det gick mycket illa för. Hon följde dieten och det gick bra till en början, men så hamnade hon i en svår situation där hon efter skilsmässa och andra svåra saker stod utan något socialt stöd eller försäkring. Hon försämrades då snabbt och dog trots att man försökte hjälpa henne på många sätt.

Han talar om att man ger plasmatransfusioner vid försämringar eller till ex efter graviditet för att förebygga skov. Kanske är det samma effekt man får av detta som av gammaglobulin (IVIG)?

En sak som kanske också spelar en stor roll är Roy Swanks omhändertagande av patienterna.

Han tycks vid första besöket ägnat en stor del av dagen åt dem, med undersökning, genomgång av diet, genomgång av levnadsråd- det var bl a viktigt att vila en stund på dagen. Sedan var återbesöken glesa. En man berättade på minnesdagen att han endast träffat Swanks ganska få gånger men ändå lyckats följa programmet under de 55 år som hade gått 2009. Jag tror starkt på placeboeffekten som en viktig del i början av en behandling  sedan klingar den nog av men den kan hjälpa till att exempelvis följa dieten i början. Därför var detta mycket ovanliga omhändertagande av patienterna initialt mycket viktigt, men jag tror inte att placeboeffekten håller i 35 år -det är nog snarare månader det rör sig om.

MS sjukdomen och sätten att tackla den förändras

MS är en sjukdom med många ansikten. En anhörig (ingift morbror) fick synnervsinflammation under andra världskriget.I slutet av fyrtiotalet fick han förlamningar och blev ganska snabbt handikappad och från ungeför 1952 och framåt var han sängliggande i hemmet tills han dog i mitten av sextiotalet. Så kunde det se ut på 40- och 50-talen och det var ganska lika fram till 90-talet, men därefter har en skett stora förändringar vad avser utredning och medikamentell behandling av MS. ( Jag vill här inte glömma att Roy Swanks pionjärarbete inom området livsstilsfaktorer speciellt kost och MS startade i slutet av 40-talet, Jag har noterat att detta med livsstilsförändringar börjat rekommenderas av MS-specialister).

Under 80 talet slog magnetkameran (MRI) igenom och därmed blev diagnosticeringen av MS mycket lättare. Och MRI har blivit en allt viktigare metodik. Det har till och med kommit ett nytt syndrom som kallas RIS, radiologiskt isolerat syndrom, där man upptäckt MS liknande förändringar på MRI gjord av annan orsak men där patienten inte fått några symtom på MS.
MRI har blivit viktigt som uppföljning av MS patienter. Man kan där se inte bara typiska förändringar talande för akuta inflammationer utan också se atrofier- krympning av hjärnan relaterat till MS. Detta är en sak som man är angelägen om att få kunna behandla även om man inte har metoderna helt säkert ännu.
Professor Gavin Giovanni, London, en av de som driver bloggen MS Research Blog diskuterar dessa frågor på Medscape Education med en amerikansk läkare professor Rhonda Voskuhl och Hans-Peter Hartung professor i neurologi, Dûsseldorf under frågeställning: Dags att höja ambitionen i behandlingen av skovförlöpande MS? Där framkommer bland annat att en del av de mediciner mot skovförlöpande MS som används idag troligen har även effekt mot progression. I ett annat program säger NY forskaren Patricia K Coyle liknande.

Remissionsbehandling

Saker man diskuterar i ovannämnda program är remission eller NEDA (no evident disease activity=ingen synlig sjuksoms aktivitet). Med detta menas

• frånvaro av kliniska sjukdomstecken
• inga skov
• ingen progression av handikapp
• inga tecken på magnetkameran av sjukdomsaktivitet
  Man menar att med de mediciner som gives i dag bör man eftersträva detta:Behandling i samråd med patienten med hänsynstagande till medicinska risker som man är benägen att ta för att uppnå NEDA. Man bör följa upp efter 6 månaders behandling, och om det kommit nya tecken på magnetkameran överväga induktionsbehandling.

Induktionsbehandling Är en behandling som tas till om det första behandlingen med immunmodulerande inte hjälper. Då försöker man med kanske cellgiftet mitoxantrone att få symtomen att gå tillbaka eller med andra starkare mediciner. Sedan kan man gå över till medicin med lindrigare biverkningar. Lemtrada, Tysabri m fl är exempel på medicineringar som är effektivare men med mer biverkningar. Annan form av induktionsbehandling vid aggressiva sjukdomar kan vara autolog stamcellstransplantation

Tidig diagnos för att förebygga svarta hål och atrofier

En av de stora och viktiga följderna av det här är att man idag vill ställa diagnos så tidigt som möjligt. Idag kan diagnosen MS ställas efter att man haft ett skov plus att man på MRI ser tecken på tidigare sjukdomsaktivitet. Genom tidig diagnos vill man kunna behandla tidigt för att förebygga handikapp.

Man accepterar helst inte att man skall få ett skov under första behandlingsåret utan att överväga medicinbyte. För att förebygga handikapp och större hjärnskador vill man behandla aggressivt.

Det är även flera mediciner som diskuteras mot progression och atrofi. Vi har där det i Sverige framtagna preparatet laquinimod, vi har statiner som i en fas II undersökning visats minska atrofi. Tyvärr kommer kanske inte fler undersökningar att göras eftersom det inte finns pengar att inhämta här då patentet gått ut.

Det finns också helt nya ämnen som gynnar remyelinisering mm.

Kost, icke rökning, fysisk aktivitet

I programmet nämns också mina käpphästar livsstilsfaktorer. Så säger Gavin Giovanni: Vi försöker att främja hjärnans hälsa - ett begrepp som kommer från Alzheimers sjukdom området - som har visat oss att olika livsstilsstrategier kan fördröja eller förhindra demens. En metod som alltid dyker upp är motion. Vi försöker aktivt att få våra patienter i aerob träningsprogram i hopp om att en sådan strategi, som fungerar på Alzheimers området kommer ge fördelar i MS-området. Det finns nya data som visar att motion leder till förbättringar och kan bromsa funktionsnedsättning.

Både deltagarna från Tyskland och USA säger liknande saker att diet, icke rökning, fysiskt aktivitet är viktiga för hjärnhälsan också vid MS. Jag hör något liknande i en undervisning avseende progressiv MS men jag återkommer till detta.

OPERA I o II

Operasångerskan Barbara Quintiliana har två autoimmuna sjukdomar varav en är multipel skleros, man kan läsa om hennes liv här. Man undrar vad trauma i livet kan betyda. Augustus d'Estes liv som ung var nog också ganska traumatiskt. (förra inlägget)



 Ocrelizumab är en monoklonal antikropp (antibody) , en mab. Man kan ofta se på namnen om ett medel är en monoklonal antikropp nämligen om det slutar på mab, exempel natalizumab ( Tysabri), alemtuzumab (Lemtrada), rituximab (Mabthera). Det senare har en likartade verkningsmekanism som ocrelizumab. Båda verkar nämligen genom att binda sig till mogna B lymfocyter på antigen i membranen (CD20) . Däremot finns inte antigenet CD 20 på blodstamceller, pro B celler , normala plasmaceller eller annan normal vävnad. Antigenet finns inte heller löst i blodplasman. Ocrelizumab binder alltså inte till blodstamceller, som är viktigt för bildningen av många blodceller däribland nya B-lymfocyter, ej heller till plasmaceller som har en viktig funktion i immunförsvaret med bl a bildning av antikroppar.

B-lymfocyter med antigenet CD 20 tros spela en viktig roll vid sjukdomsprocessen med myelin och axonskador. I två studier OPERA I och II har 1656 personer under 96 veckor behandlats med ocrelizumab i dosen 600mg som infusion var sjätte månad eller med Rebif vilket kontrollgruppen fick. Resultaten visar att ocrezulimab överträffar Rebif avseende lägre antal skov, färre förändringar ( lesioner) på MRI  och mindre progression. Hur mycket har ej ännu presenterats . För några år sedan redovisades resultatet för en fas II undersökning som sträckte sig 96 veckor, knappt två år. I den fick ingen av de som erhöll 600 mg  ocrelizumab nya eller förstorade lesioner på MRI. ARR (årliga skovfrekvensen) var mindre än 0.2 attacker per år ( dvs nästan i klassen med Swanks diet enl dennes undersökning). Det visade sig också att 2/3 av patienterna var fria från sjukdomsaktivitet, NEDA ( mätt med MRI, skov och progression)

 Biverkningar var inte fler och allvarligare än i  Rebifgruppen grovt sett. Det senare behöver man sannolikt längre tid än två år att bedöma. Det går dock inte att jämföra med vad som hände med Tysabri då PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) upptäcktes som biverkning efter att medlet godkänts.  Tysabri godkändes som läkemedel  efter drygt ett år eftersom det visade sig ha mycket bra resultat då ettårsuppföljningen redovisades och man frångick då  de vanliga rutinerna för att patienter skulle få tillgång till medlet. Dock finns enstaka fall med PML vid behandling med rituximab vid behandling av reumatoid artrit. Det kan vara en fråga om dos. Jag skrev nyligen att man i försök dragit ut tiden mellan infusionerna av Tysabri för att se om  detta kunde minska risken för PML utan att medlet fick sämre effekt.

Det pågår också en fas III undersökning ORATORIO med ocrelizumab och primär progressiv MS – resultatet där beräknas också komma detta år. Man får  hålla tummarna.

 Bolaget kommer nu att ansöka om att medlet skall godkännas som läkemedel vid MS.
Källa
Samt detta
mm

Vetenskap och beprövad erfarenhet

Om erfarenheter av bromstabletterna mot MS från verkliga livet

"Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ” kan man läsa i bl a patientsäkerhetslagen.

Vad är vetenskap? Jag stjäl en kortversion från vetenskapsteori.se:

Termen vetenskap kan definieras som "innehållet i alla vetenskapliga rapporter".

Vetenskapliga rapporter försöker beskriva det vi kallar verkligheten. Sannolikheten för att informationen i en rapport stämmer med verkligheten är kontrollerbar och kritiserbar.
Därigenom blir sannolikheten för att informationen i en vetenskaplig rapport överensstämmer med verkligheten högre än inom de flesta andra områden där information sprids.
Vetenskap är INTE en samling "bevisade kunskaper". 

Gammal skolplansch som illustrerar en vetenskaplig studie av alkoholens påverkan på precisionsarbete

 

Vetenskap handlar alltså om sannolikheter att något är på ett visst sätt. Det är kunskap från vetenskapliga undersökningar som görs. Ifråga om medicin handlar det dels om grundforskning som ofta sker på universitet och tillämpad forskning som ofta sker på företagsnivå (exempelvis framforskning av läkemedel). Om vi tittar på alla rapporter som kommer om olika kost och liknande förstår man att det inte är ”bevisade kunskaper”. Man behöver inte ha följt med speciellt noga för att tycka att de vetenskapliga rapporterna motsäger varandra. Det beror alltså på att det handlar om sannolikheter men också på vilka frågeställningar som ställts i undersökningen.

Men vad är beprövad erfarenhet? SBU ( statens beredning för medicinsk utvärdering) skriver att begreppet inte har en bra definition. Man tolkar begreppet olika och vad man menar kan därför vara oklart. Är det min beprövade erfarenhet som legitimerad läkare eller är det professor den och dens kliniska erfarenhet: Jag minns en historia från min utbildningstid då en VIP skulle förlösas. Det fick endast vederbörande professor handha tillsammans med den avdelningsföreståndaren på förlossningsenheten. Det sas att det inte gick så bra. Varför ? Kanske hade de varit borta för länge från praktisk sjukvård, eller kanske de inte riktigt vågade ingripa tillräckligt tidigt med förebyggande åtgärder. Så småningom gick det ändå vägen men blev mer komplicerat än det kunde ha blivit. En situation som belyser hur komplicerat det kan vara att tolka beprövad erfarenhet. Allmänt är professor X beprövade erfarenhet stor men samtidigt kan det vara en omöjlighet att det skall täcka det specifika som finns i daglig klinisk verksamhet. Avseende en avdelningsföreståndare barnmorska Y på en stor förlossningsavdelning gäller samma; troligen hade flera år gått sedan Y deltog i en förlossning. Där kan en avdelningsläkare och en barnmorskas i dagligt förlossningsarbete beprövade erfarenhet vara av större nytta. Vad som är beprövad erfarenhet kan alltså variera beroende på vem som tolkar.
I samband med att jag ser en video på Medscape Education om den verkliga världens erfarenheter av tabletter som bromsmediciner mot MS finner jag ett sätt att tolka beprövad erfarenhet. 
1993 kom den första bromsmedicinen mot MS. Numera finns ett tiotal och det är flera på gång. Senaste åren har kommit ett antal i tablettform som fingolimod ( Gilenya) dimetylfurat (Tecfidera) och teriflunomide ( Aubagio). Det är data från vetenskapliga försök som randomiserade, dubbelblinda studier som ligger bakom detta. Sådana är begränsade. För att delta i försök skall man vanligen inte ha några andra sjukdomar men i verkliga livet kan man ha MS plus andra sjukdomar. Det är också vanligt att man drar en åldersgräns och vetenskapliga undersökning på 63- och 72-åringar är få. Beträffande barn gäller samma i stort samma sak men barn och äldre än 55 kan också få MS-diagnos liksom diabetiker eller hjärtsjuka. Kunskapen om hur medicinerna fungerar på dessa grupper får tas ur verkligheten. Och nu börjar det komma kunskaper från verkligheten. Exempelvis Gilenya har funnits i ett antal år nu
Data från verkligheten är data som används för beslut och som inte är samlade från konventionella kliniska vetenskapliga försök, enligt International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research.
Randomiserade kliniska försök ger inte den totala bilden av hur effektiviteten är i verkligheten och hur säkerheten ser ut på sikt. Det man får fram ur kliniska försök är från en delvis begränsad värld ( viss ålder, inga andra sjukdomar mm) medan erfarenheter från vardagens sjukvård ger kompletterade data om hur ett medel fungerar. Exempel på sådan kunskap är: effektiviteten av ett medel på längre sikt, ekonomiska följder ( de så kallade biologiska medlen har lett till att budget för personal o liknande minskat inom behandlingen av reumatiker), jämförelse mellan flera behandlingsalternativ. Vidare kan man skriva riktlinjer utifrån data från beprövad erfarenhet, man kan registrera patientdata, systematiska översikter av patientdata.
MS base registry omfattar data från 32 000 MS patienter och 190 kliniker i 68 länder, där data insamlas från praktiserande läkare i samarbete med forskare. Det finns även andra internationella databaser för liknande syfte.Men databaserna kan även vara mer begränsade. Dr Keith Edwards berättade på ECTRIMS/ACTRIMS i Boston 2014 om databasen MS consortium of New York State, och visade material om livstilsfaktorer som fysiskt träning, mättade fetter samt D-vitamin. Här skulle finnas ett jättematerial att bearbeta exempelvis beträffande kost och sjukdom.På liknande sätt är olika konsortier under bildning för att samla erfarenheterna i databaser. Det kan också vara givande att jämföra olika länders data eftersom det finns olika förutsättningar i olika länder, hur sjukvården är organiserad, vilka trender som är aktuella i samhället och i vården, behandlingsideologier, klimat mm. Att jämföra data från verkligheten mellan olika landsting kan vara intressant och visar på hur olika behandlingen kan vara med exempelvis bromsmediciner mot MS eller diagnosticering av artros och tillgång till artrosskola (höftskola mm) för patienter. Här finns ett mycket starkt argument för att förstatliga vården. På MedScape Education programmet läser jag också om att det finns möjligheter för patienterna att också gå in och lägga in sina erfarenheter i sådana databaser till exempel i datorer i väntrummen.
Avseende MS mediciner skulle det vara intressant att se när skall man gå över till andra linjens mediciner (Tysabri, Gilenya, Lemtrada m fl) om första linjens ( Copaxone och interferoner) sviktar.
Beträffande Gilenya finns nu mycket erfarenheter.I PANGAEA följs erfarenheterna (säkerhet och effektivitet) av detta medel under fem år. Ofta kan det vara så att erfarenheterna från kliniska studier inte stämmer överens med erfarenheterna från verkliga världen säger man i programmet men beträffande Gilenya ( Fingolimod) stämmer det bra. Något som man fann i de kliniska studierna var att patienterna höll fast vid medicinen bättre i verkliga världen än i de kliniska studierna, färre föll bort från behandlingen. Man har också sett att patienter som sviktat på glatirameracetat ( Copaxone) och interferon har fått bättre resultat, färre skov med Gilenya. Det var också en mindre risk att patienterna avbröt behandling med Gilenya.
Än så länge finns inte så mycket erfarenheter av de andra bromstabletterna mot MS men här kommer att finnas ett stort behov av verkliga världen data- beprövad erfarenhet.